حضر مريض لمعالجة قناة الجذر وقال إن السكري لديه منضبط. أخذ الإنسولين في وقته المعتاد، لكن ألم الأسنان منعه من إكمال فطوره. ولدى مريض آخر تجاوز سكر الدم في الأيام الأخيرة مستواه المعتاد، وازداد تورّم وجهه منذ الصباح. تختلف الأسئلة التي سأطرحها والقرارات التي سأتخذها في هاتين الحالتين. ففي الأولى يؤثر عدم اكتمال الوجبة في توقيت المعالجة، وفي الثانية يؤثر فيه احتمال انتشار العدوى. [1][4]
في منشور تعليمي سابق شدّدتُ على أهمية التاريخ الطبي والتواصل مع الطبيب الذي يتابع حالة السكري. وأودّ أن أوضّح نقطتين في ضوء التوصيات الحالية. لا يحتاج كل مريض إلى قياس سكر الدم بوخز الإصبع قبل كل جلسة. ويتحدد قرار القياس بحسب الأعراض والخطر الفردي. ولا يُعدّ إعطاء جرعة إضافية من دواء السكري في عيادة الأسنان لخفض قراءة مرتفعة منفردة إجراءً روتينياً مناسباً. كذلك لا يوجب تشخيص السكري وحده إعطاء مضاد حيوي وقائياً أو بعد المعالجة. [1][2][3][5]
اختيار موعد الجلسة بما يلائم يوم المريض
عند تحديث التاريخ الطبي، ابدأ بنوع السكري والأدوية التي يستعملها المريض وطريقة مراقبته لسكر دمه. اسأله عمّا إذا كان قد تعرض مؤخراً لنوبة نقص سكر احتاج فيها إلى مساعدة شخص آخر. ما الأعراض التي يعرف بها أن السكر منخفض؟ وهل حدث له انخفاض مؤخراً من دون أن يشعر بعلاماته المعتادة؟ تساعد إجاباته، عند التخطيط مثلاً لجلسة طويلة لمعالجة أحد الأضراس، في تحديد التغيرات التي ينبغي للفريق الانتباه إليها ومدى فائدة القياس قبل بدء المعالجة. [1][2]
استفسر يوم الموعد عن توقيت آخر وجبة وآخر جرعة دواء. فقد يسبّب حضور المريض صائماً من تلقاء نفسه لمعالجة روتينية تحت التخدير الموضعي مشكلة، وخصوصاً إذا كان يستعمل الإنسولين أو دواءً آخر قد يسبّب نقص سكر الدم. وإذا كان من المتوقع أن تؤخر الجلسة وجبته، فاختر موعدها على هذا الأساس. أما إذا كان التخدير المهدّئ المخطّط له يستلزم الصيام، أو كان من المتوقع أن يتغير تناول الطعام تغيراً ملحوظاً بعد الإجراء، فناقش خطة الوجبات والأدوية الخاصة بالمريض مسبقاً مع فريق علاج السكري. [1][2]
قراءة HbA1c وسكر الدم الآني معاً
من المفيد معرفة تاريخ آخر قياس للهيموغلوبين السكري (HbA1c)، فهو يعطي فكرة عن مستويات سكر الدم خلال نحو شهرين إلى ثلاثة أشهر. أما المريض الذي بدأ يتعرّق ويرتجف على كرسي الأسنان، فيحتاج إلى قياس سريع للسكر لتقييم حالته الراهنة. وحتى إذا كان آخر HbA1c ضمن المجال المستهدف له، تظلّ الأعراض التي تظهر بعد استعمال الإنسولين من دون التمكّن من الأكل جديرة بالجدية نفسها. ويراعى أيضاً الفاصل بين ظهور الأعراض وآخر قياس للسكر. [2][1]
إذا ظهرت قراءة مرتفعة على غير المعتاد، فاستوضح توقيتها بالنسبة إلى الوجبة، والقراءات المعتادة للمريض، وما يرافقها من أعراض. وإذا بدا المريض بحالة عامة جيدة وكان التدخل اختيارياً، فقد يستدعي استمرار اضطراب سكر الدم إعادة تحديد موعد المعالجة بالتشاور مع فريق السكري. ومن المفيد أن تبدأ المشاورة بذكر وقت القياس والتغير الذي وصفه المريض ومدى إلحاح التدخل المخطّط له؛ فهذه التفاصيل تعطي صورة أوضح من السؤال العام عن إمكان معالجة قناة الجذر. [1][2]
يمكن مثلاً أن تسأل فريق السكري: «الإجراء المقرر اليوم اختياري. يقول المريض إنه لم يتمكّن خلال اليومين الأخيرين من إكمال وجباته المعتادة، وإنه سجّل في المنزل قراءات مرتفعة مماثلة. هل يلزم التخطيط مسبقاً لأي تغيير في وجباته أو أدويته عندما نحدّد موعداً جديداً؟». دوّن في الملف من قدّم كل توصية، والخطوة التالية التي اتفقت عليها مع المريض. [1][2]
إذا حدث نقص سكر الدم أثناء الجلسة
إذا ظهر تعرّق مفاجئ أو رجفان أو تغيّر في السلوك، فأوقف الإجراء وأخرج الأدوات من الفم بأمان وقيّم مستوى الوعي والقدرة على البلع. قِس سكر الدم سريعاً. ولدى مريض واعٍ يستطيع البلع بأمان، تستدعي قراءة تقارب 70 ملغ/دل (3.9 مليمول/لتر) أو أقل إعطاء غلوكوز سريع المفعول. أعد القياس بعد 15 دقيقة. وإذا ظلّ السكر منخفضاً، كرّر التدخل واطلب المساعدة بحسب الحالة السريرية. [2][1]
إذا اضطرب وعي المريض أو لم يكن قادراً على البلع بأمان، فلا تعطه طعاماً أو شراباً أو هلاماً عن طريق الفم. اتصل بخدمات الطوارئ الطبية وابدأ بروتوكول الطوارئ المعتمد في العيادة. وإذا توفر الغلوكاغون، يمكن لشخص مدرّب على إعطائه استعماله وفق البروتوكول. وبالمثل، إذا ترافق ارتفاع السكر مع تغير في الوعي أو قيء مستمر أو عجز عن شرب السوائل، فلا تُبقِ المريض في العيادة انتظاراً لقياس جديد. رتّب تقييماً طبياً إسعافياً. [2][1]
يبدأ الاستعداد للطوارئ قبل جلوس المريض على الكرسي. راجع مع الفريق مكان جهاز قياس السكر وشرائطه المناسبة، وحدّد من سيُحضر الغلوكوز ومن سيتصل بالطوارئ. وأثناء النوبة، سجّل وقتها والأعراض التي لاحظتموها والقراءات واستجابة المريض للتدخل، حتى تتوفر معلومات محددة للفريق الذي سيتولّى رعايته. [1][2]
تقييم مدى إلحاح العدوى السنيّة المنشأ
عندما تسمح الحالة العامة للمريض، حدّد التشخيص اللبّي والتشخيص حول الذروة. أين يقع التورم، وما سرعة تغيره؟ وهل ترافقه حمى أو توعّك ملحوظ أو صعوبة في فتح الفم أو البلع أو التنفس؟ تستلزم العدوى التي تؤثر في الحالة العامة أو توحي بالانتشار إلى النسج العميقة أو تهدّد مجرى الهواء إحالةً إلى مركز الطوارئ المناسب. وقد يؤدي الاكتفاء بانتظار تحسّن سكر الدم لدى هذا المريض إلى تأخير معالجة العدوى. [3][4]
لدى البالغين ذوي المناعة السليمة، إذا أمكن إجراء المعالجة الموضعية في اليوم نفسه، تكون الأولوية للتدخل اللُّبي والتصريف عند الحاجة في حالات مثل التهاب النسج حول الذروة المصحوب بأعراض والخراج الذروي الحاد الموضّع. وعند ظهور علامات جهازية كالحمى أو التوعّك العام، يُضاف المضاد الحيوي إلى معالجة مصدر العدوى. وإذا كان هناك تثبيط ملحوظ للمناعة أو تعذّر الحصول فوراً على التدخل المطلوب، فأعد تقييم مدى انطباق الإرشادات وحاجة المريض إلى الإحالة. وبدء مضاد حيوي لمجرد ألم السن لا يعالج المشكلة اللّبّية. [3][4]
بيّن عند وصف المضادات الحيوية مبرر الوقاية قبل الإجراء ومبرر معالجة العدوى القائمة، كلٌّ على حدة. فلدى مريض يحمل صمام قلب اصطناعياً أو سبق أن أصيب بالتهاب شغاف القلب العدوائي، قد توجد استطبابات للوقاية من التهاب الشغاف عند إجراء يتضمن التعامل مع اللثة أو النسج حول الذروة. ويعتمد القرار على التاريخ القلبي وطبيعة الإجراء. ووجود استطباب وقائي كهذا لا يستلزم الاستمرار بالمضادات الحيوية أياماً من دون مبرر آخر. [5][3]
متابعة الشفاء بالتعاون مع المريض
ماذا يمكن أن نقول لمريض السكري من النوع الثاني عن الشفاء بعد معالجة قناة الجذر؟ شملت دراسة أريا وزملائه الاستباقية 60 ضرساً سفلياً ذا آفة ذروية، وأمكن تقييم 46 ضرساً بعد 12 شهراً. انخفضت درجات الآفات شعاعياً في كلتا المجموعتين، لكن الباحثين سجّلوا شفاءً حول الذروة لدى مجموعة السكري بوتيرة أقل. ويحدّ صغر العينة وفقد بعض الحالات في المتابعة من إمكان تحويل هذه الملاحظة إلى نسبة نجاح تخصّ مريضاً بعينه. [6]
ناقش مع المريض في نهاية الجلسة الغرض من موعد المتابعة. فقد تخفّ شدة الألم وتظلّ مقارنة الآفة الذروية بصورتها السابقة ضرورية لتقييم مسارها. وضّح له موعد المتابعة المتوقع، وكيف يتصل بالعيادة إذا ازداد التورم أو ظهرت الحمى، وضرورة طلب مساعدة إسعافية إذا واجه صعوبة في البلع أو التنفس. وفي الموعد التالي عُد أيضاً إلى أي نوبة نقص سكر أو اضطراب في مواعيد الوجبات حدث يوم المعالجة، حتى تستفيد خطة المتابعة من تجربة الجلسة الأولى. [6][4][1]