Kanal tedavisine gelen bir hasta, diyabetinin kontrol altında olduğunu söylüyor. İnsülinini her zamanki saatte almış ama diş ağrısı nedeniyle kahvaltısını bitirememiş. Başka bir hastanın ise glukozu son günlerde alıştığı düzeyin üzerinde ve yüzündeki şişlik sabahtan beri büyüyor. Bu iki örnekte soracağım ilk sorular da vereceğim kararlar da farklı. Birinde öğünün aksaması, diğerinde enfeksiyonun yayılma olasılığı zamanlamayı belirler. [1][4]
Bu konudaki önceki eğitim paylaşımımda hasta öyküsünün ve diyabeti izleyen hekimle iletişimin önemini vurgulamıştım. Güncel bilgiler ışığında iki noktayı netleştirmek istiyorum. Her hastada her seans öncesi parmak ucu ölçümü gerekmiyor. Ölçüm kararı belirtilere ve bireysel riske göre verilir. Tek bir yüksek değeri düşürmek amacıyla muayenehanede ek diyabet ilacı aldırmak uygun bir rutin değildir. Diyabet tanısı da kendiliğinden antibiyotik profilaksisi veya tedavi sonrası antibiyotik gerektirmez. [1][2][3][5]
Randevu saatini hastanın gününe göre seçmek
Tıbbi öyküyü güncellerken diyabetin tipi, kullanılan ilaçlar ve hastanın glukozunu nasıl izlediğiyle başlayın. Yakın zamanda başkasının yardımını gerektiren bir hipoglisemi geçirip geçirmediğini sorun. Düşük glukozu hangi belirtilerden fark ediyor? Son dönemde bu belirtileri hissetmeden düşüş yaşadı mı? Hastanın yanıtları, örneğin uzun bir molar tedavisi planlanırken ekibin hangi değişikliklere dikkat edeceğini ve seans öncesi ölçümün yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardım eder. [1][2]
Randevu günü son öğünün ve son ilaç dozunun saatini öğrenin. Lokal anesteziyle yapılacak rutin bir tedavi için hastanın kendiliğinden aç gelmesi, özellikle insülin ya da hipoglisemiye yol açabilen bir ilaç kullanıyorsa, sorun yaratabilir. Seansın öğünü geciktirmesi bekleniyorsa saati buna göre seçin. Açlık gerektiren sedasyon planlandığında veya işlem sonrası beslenmenin belirgin değişeceği öngörüldüğünde bireysel ilaç ve öğün planını önceden diyabet ekibiyle görüşün. [1][2]
HbA1c ile o anki glukozu birlikte yorumlamak
Son HbA1c değerinin hangi tarihte ölçüldüğünü bilmek yararlıdır. HbA1c yaklaşık iki ila üç aylık glukoz düzeyleri hakkında bilgi verir. Koltukta terlemeye ve titremeye başlayan hastada o anki durumu belirlemek için hızlı glukoz ölçümü gerekir. Önceki HbA1c kişisel hedef aralığında olsa bile, yemek yiyemeden insülin kullanmış bir hastada gelişen belirtiler aynı ciddiyetle ele alınır. Belirti ile son ölçüm arasındaki zaman da önemlidir. [2][1]
Beklenmedik yüksek bir değer saptandığında ölçümün öğünle ilişkisini, hastanın olağan değerlerini ve eşlik eden yakınmalarını öğrenin. Hasta genel olarak iyi görünüyorsa ve planlanan işlem elektifse, süregelen glisemik dengesizlik tedavi zamanını diyabet ekibiyle yeniden belirlemeyi gerektirebilir. Görüşmeye ölçümün saati, hastanın tarif ettiği değişim ve planlanan işlemin aciliyetiyle başlamak, yalnızca “Kanal tedavisi yapılabilir mi?” diye sormaktan daha açıklayıcıdır. [1][2]
Örneğin diyabet ekibine, “Bugün planladığımız işlem elektif. Hasta son iki gündür normal öğünlerini tamamlayamadığını ve evde de benzer yüksek değerler gördüğünü belirtiyor. Yeniden randevu verirken beslenme veya ilaç düzeninde önceden planlamamız gereken bir değişiklik var mı?” diye sorulabilir. Bu konuşmayı, kimin hangi öneriyi verdiğini ve hastayla kararlaştırılan sonraki adımı içerecek şekilde dosyaya kaydedin. [1][2]
Seans sırasında hipoglisemi gelişirse
Ani terleme, titreme veya davranış değişikliği olduğunda işlemi durdurun, ağızdaki aletleri güvenle uzaklaştırın ve hastanın bilinç ve yutma durumunu değerlendirin. Glukozu hızla ölçün. Bilinci açık ve güvenle yutabilen hastada yaklaşık 70 mg/dL (3,9 mmol/L) veya altındaki değer hızlı etkili glukozla müdahale gerektirir. On beş dakika sonra yeniden ölçün. Düşüklük sürüyorsa müdahaleyi tekrarlayın ve klinik duruma göre yardım çağırın. [2][1]
Bilinci bozulmuş ya da güvenle yutamayan hastaya ağızdan yiyecek, içecek veya jel vermeyin. Acil sağlık ekibini çağırın ve muayenehanenin acil durum protokolünü başlatın. Glukagon mevcutsa, uygulama konusunda eğitimli kişi protokole uygun biçimde kullanabilir. Benzer biçimde, yüksek glukozla birlikte bilinç değişikliği, sürekli kusma veya sıvı alamama varsa, hastayı muayenehanede yeniden ölçüm için bekletmeyin. Acil tıbbi değerlendirme sağlayın. [2][1]
Acil durum hazırlığı hasta koltuğa oturmadan önce başlar. Glukometrenin ve uygun test çubuklarının yerini, hangi ekip üyesinin glukozu getireceğini ve acil çağrıyı kimin yapacağını birlikte gözden geçirin. Atak sırasında saati, gözlenen belirtileri, elde edilen ölçümleri ve verilen müdahaleye yanıtı kaydetmek, hastayı devralan ekibe aktarılacak bilgileri somutlaştırır. [1][2]
Diş kaynaklı enfeksiyonun aciliyetini ayrıca değerlendirmek
Hastanın genel durumu elveriyorsa pulpal ve periapikal tanıyı koyun. Şişlik nerede ve ne hızla değişiyor? Ateş, belirgin halsizlik, ağzı açmada güçlük ya da yutma veya solunum güçlüğü eşlik ediyor mu? Genel durumu bozan, derin dokulara yayılımı düşündüren veya hava yolunu tehdit eden bir enfeksiyonda uygun acil merkeze sevk gerekir. Böyle bir hastada yalnızca glukozun düzelmesini beklemek enfeksiyonun tedavisini geciktirebilir. [3][4]
Bağışıklığı yeterli yetişkinlerde, yerel tedavi aynı gün yapılabiliyorsa, semptomatik apikal periodontitis ve lokalize akut apikal apse gibi durumlarda öncelik endodontik girişim ve gerektiğinde drenajdır. Ateş ya da genel kırgınlık gibi sistemik bulgular ortaya çıktığında antibiyotik kaynak kontrolüne eklenir. Belirgin bağışıklık baskılanması varsa veya gerekli girişime hemen erişilemiyorsa kılavuzun kapsamını ve hastanın sevk gereksinimini yeniden değerlendirin. Tek başına diş ağrısı için antibiyotik başlamak pulpadaki sorunu çözmez. [3][4]
İşlem öncesi profilaksi ile mevcut enfeksiyonun tedavisini reçetede ayrı gerekçelendirin. Örneğin protez kalp kapağı bulunan veya daha önce enfektif endokardit geçirmiş bir hastada, diş etinin ya da periapikal dokuların manipüle edileceği bir girişim için kardiyak profilaksi endikasyonu olabilir. Bu kararı kalp öyküsü ve girişimin niteliği belirler. Böyle bir endikasyonun bulunması, diğer bir gerekçe olmadan günlerce antibiyotik verilmesini gerektirmez. [5][3]
İyileşmeyi hasta ile birlikte izlemek
Tip 2 diyabette kök kanal tedavisi sonrası iyileşme açısından hastaya ne söyleyebiliriz? Arya ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında apikal lezyonlu 60 alt çene azı dişi araştırmaya alınmış, 46 diş 12. ayda değerlendirilebilmiştir. Radyografik lezyon skorları her iki grupta da azalmış, araştırmacılar diyabet grubunda periapikal iyileşmeyi daha az sıklıkta gözlemiştir. Sınırlı örneklem ve takip kayıpları, bu gözlemi tek bir hastanın başarı yüzdesine dönüştürmeye izin vermez. [6]
Seans sonunda kontrolün amacını açıkça konuşun. Ağrı azalsa da apikal lezyonun seyrini önceki filmle karşılaştırmak gerekebilir. Hastaya beklenen kontrolü, şişlikte büyüme veya ateş olduğunda kliniğe nasıl ulaşacağını ve yutma ya da nefes alma güçlüğünde acil yardım alması gerektiğini anlatın. Sonraki randevuda bugün yaşanan bir hipoglisemi veya öğün aksaması varsa bunları da yeniden ele alın. Böylece ilk seansın deneyimi takip planına yansır. [6][4][1]