لنفترض أن طبيب الأسنان أنهى تحضير قنوات أحد الأضراس وإرواءها وتمكّن من تجفيفها. وفي سنّ أخرى، يبتلّ كل قمع ورقي يدخله إلى القناة، وسرعان ما يتجمع فيها السائل الناضح من جديد. قد تُظهر صورة كلتا السنين منطقة شفافة شعاعياً حول الذروة، لكن اختلاف حال القناتين يؤثر في قرار الطبيب عند نهاية الجلسة. وقبل أن أفكّر في استخدام هيدروكسيد الكالسيوم، أسأل نفسي لماذا تحتاج هذه السن بالذات إلى جلسة ثانية. [1][2]
متى يُنظر في وضع دواء داخل القناة بين الجلسات؟
تحدّد إرشادات الجمعية الأوروبية لعلاج جذور الأسنان لعام 2023، المصنّفة ضمن المستوى S3، حالة واضحة يمكن الانطلاق منها. ففي الأسنان الدائمة المصابة بالتهاب النسج حول الذروة من دون أعراض، توصي الإرشادات بإتمام المعالجة في جلسة واحدة من دون استخدام هيدروكسيد الكالسيوم بين الجلسات، إذا أمكن إنجاز الإجراءات السريرية اللازمة على نحو كافٍ. وتستند هذه التوصية القوية إلى دراسات تناولت الشفاء كما يظهر في الصور الشعاعية. وعند تطبيقها يراعي الطبيب التشخيص ومقدار ما تمكّن فعلاً من إنجازه في تلك الجلسة. [2]
أما السن ذات اللب المتنخر والجذر غير مكتمل النمو، فتتبع معالجتها تسلسلاً مختلفاً إذا كان الإجراء المخطط له تجديدياً. وتذكر الجمعية الأمريكية لاختصاصيي علاج جذور الأسنان في وثيقتها الخاصة بهذا الإجراء أن هيدروكسيد الكالسيوم أحد الأدوية التي يمكن وضعها داخل القناة في الجلسة الأولى. وفي الجلسة الثانية تُقيَّم الاستجابة للمعالجة الأولية. لذلك تُفسَّر دلالة الذروة المفتوحة في ضوء نوع الإجراء وهدفه. وتعدّ قدرة المريض على الحضور للمتابعة من معايير اختيار الحالة الواردة في الوثيقة. [3]
كيف يؤثر نزّ السوائل من القناة في القرار؟
عندما أجيب عن أسئلة زملائي، أميّز بين نضح طفيف لا يترك سوى أثر على طرف القمع الورقي وتصريف غزير مستمر. في الحالة الثانية أؤجّل وضع هيدروكسيد الكالسيوم في الجلسة الأولى، ثم أعيد النظر في القرار عندما يخفّ التصريف. ويعطي هذا التفصيل صورة أوضح من عبارة «وُجد تصريف» في الملف. فتسجيل كمية السائل في البداية وإمكان تجفيف القناة يساعد على معرفة ما تغيّر عند الفحص التالي. [1]
تحدّثت في منشوراتي السابقة أيضاً عن اختياري للمستحضر. في بعض الحالات التي مزجت فيها المسحوق بالسائل للحصول على قوام أكثر كثافة، لاحظت أن ضبط النضح كان أسهل في الجلسة الثانية. وتفسّر هذه الملاحظة اختياري للمادة في تلك الحالات. لكن الحالات والمنتجات وظروف التطبيق لم تُطابَق للمقارنة، فلا يمكن منها ترتيب جميع المعاجين الجاهزة من حيث الفعالية. [1]
كيف نضبط وضع الدواء داخل القناة؟
عرض عليّ أحد الزملاء خيارين للمسافة التي ينبغي أن تفصل المعجون عن الطول العامل. لم أوصِ بمسافة محددة بالملليمتر، وركّزت في إجابتي على إبقاء المادة ضمن حدود القناة. وأشرت في إجابة أخرى إلى أن تجاوز المادة ذروة الجذر قد لا يسبّب ألماً لحظة وضعها. لذلك لا تدلّ راحة المريض في تلك اللحظة، ولا سيما تحت التخدير، على مكان المعجون. [1]
تكتسب العلاقة بين ذرى جذور الأسنان الخلفية السفلية وقناة الفك السفلي أهمية خاصة هنا. فقد أبلغ غلوسكن وزملاؤه عن خمس حالات أدّى فيها دفع كمية ملحوظة من هيدروكسيد الكالسيوم بإبرة إلى منطقة العصب السنخي السفلي إلى أذية عصبية شديدة. ولا نعرف العدد الإجمالي للحالات التي أُجري فيها التطبيق، فلا يمكن حساب معدل هذه المضاعفة من السلسلة. أما طبيعة الأذى فموثَّقة. ومن المهم قبل التطبيق تقييم مجاورة الذروة للبنى الوعائية والعصبية، واختيار وسيلة تتيح التحكم في تقدّم المادة. [5]
موعد الجلسة التالية والهدف منها
يقيس اختبار الأثر المضاد للبكتيريا شيئاً مختلفاً عن تقييم جاهزية سنّ المريض للحشو. ففي دراسة شيوغرين وزملائه، التي يكثر الاستشهاد بها، قارن الباحثون تطبيق هيدروكسيد الكالسيوم لمدة عشر دقائق بتطبيقه لمدة سبعة أيام في قنوات أسنان ذات آفات حول الذروة. وبعد التطبيق سبعة أيام لاحظوا أثراً في البكتيريا التي بقيت بعد التحضير الأولي. ولم تقارن الدراسة بين مواعيد تفصلها أسبوعان أو ثلاثة أو أربعة أسابيع. لذلك يجدر عند الاستشهاد بنتيجتها الرجوع إلى المدة التي دُرست فعلياً وكيفية قياس الأثر. [4]
عندما عاد بعض مرضاي الذين حضروا أول مرة بفتحة ناسور أو تصريف إلى موعد المتابعة الذي حدّدته، وجدت أن فتحة الناسور ما زالت مفتوحة أو أنني لم أتمكّن بعد من تجفيف القناة. وبناءً على ذلك عدّلت الفواصل بين مواعيد المتابعة. ويمكن تتبّع علامتين محددتين: هل أُغلقت فتحة الناسور التي شوهدت في الجلسة الأولى؟ وهل يستمر خروج السائل عند إعادة فتح القناة؟ يُحدَّد الموعد مقدماً، أما الإجابة فتأتي من فحص المريض من جديد. [1]
في المعالجة التجديدية يخصّ الفاصل من أسبوع إلى أربعة أسابيع الوارد في وثيقة الجمعية الأمريكية لاختصاصيي علاج الجذور موعد الجلسة الثانية لأسنان مختارة غير مكتملة النمو. وإذا استمرت علامات العدوى في تلك الجلسة، تطرح الوثيقة إمكان إعادة النظر في مدة المعالجة المضادة للميكروبات أو في اختيار العلاج. ويمكن أن يبيّن ملف المريض الموعد المقرر من جهة، والعلامات السريرية التي تسمح بالانتقال إلى المرحلة التالية من جهة أخرى. [3]
ما أثر الاستعمال المطوّل في عاج الجذر؟
عند مناقشة تطبيق يمتد أشهراً، ينبغي تسجيل مرحلة نمو السن وسماكة جدران الجذر وسبب إطالة المعالجة. وقد تناولتُ في منشوراتي على وجه الخصوص الأسنان غير مكتملة النمو ذات الجدران الرقيقة. فإذا تأخّر مريض واحد عن المتابعة ثم أظهرت صورته تقلّص الآفة، فهذه الملاحظة لا تقيس المتانة الميكانيكية لعاج الجذر. فالمتابعة الشعاعية ودراسة أثر المادة في العاج تجيبان عن سؤالين مختلفين. [1][7]
شمل التحليل التلوي الشبكي الذي أجراه سونلاكاويت وزملاؤه 27 دراسة مخبرية تناولت مقاومة الكسر في عينات من أسنان بشرية دائمة أو جذورها. وفي التجارب على الأسنان مكتملة الجذور، سُجّل تغير في المقاومة عند فترات بلغت أربعة أسابيع أو أكثر. أما التجارب التي حاكت الأسنان غير مكتملة النمو فلم تُظهر عتبة زمنية محددة. وتراوح خطر التحيّز في الدراسات بين المتوسط والمرتفع. لذلك لا تسمح النتائج بتوقّع انكسار جذر سنّ مريض بعينه في يوم محدد، أو باعتبار الاستعمال الأقصر خالياً من الخطر. [7]
إزالة الدواء قبل حشو القناة
تشمل خطة المعالجة بين الجلسات طريقة إزالة المعجون من القناة. درس ما وزملاؤه 30 ضرساً سفلياً ثانياً مقلوعاً تحتوي على قنوات بشكل حرف C، واستخدموا التصوير المقطعي المحوسب الدقيق لقياس ما بقي من هيدروكسيد الكالسيوم بعد محاولة إزالته. ظلّت بقايا في القنوات بالطرق الثلاث. وكان متوسط حجمها أقل بعد التنشيط الصوتي أو فوق الصوتي منه بعد الإرواء من دون تنشيط. وتركّزت أكبر كمية من البقايا في الثلث الذروي. [6]
قد يبدو الجزء التاجي من قناة بشكل حرف C نظيفاً مع بقاء المعجون في جزئها الذروي. لذا ينبغي أن يراعي التخطيط لإزالة المادة تشريح القناة، تماماً كما يراعيه التخطيط لوضعها. وفي الدراسة نفسها لم يكن الفرق في حجم البقايا بين مجموعتي التنشيط الصوتي وفوق الصوتي ذا دلالة إحصائية. وكانت النتيجة المقاسة هي حجم المادة المتبقية. ولا يمكن ترتيب الطرق بناءً على هذه التجربة من حيث النجاح السريري للحشو أو الشفاء حول الذروة. [6]
ما الذي نقارنه في زيارة المتابعة؟
يساعد تسجيل العلامة التي استدعت جلسة ثانية منذ البداية على تحديد هدف المتابعة. فإذا كانت استمرار خروج السوائل، أمكن مقارنة كميتها وإمكان تجفيف القناة. وإذا كانت فتحة ناسور، أمكن مقارنة مظهر النسج الرخوة، وفي المعالجة التجديدية يمكن تتبّع علامات العدوى. وعند عودة المريض، يجدر التفريق في التوثيق بين استمرار العلامة الأولى وظهور شكوى جديدة. ويوضح هذا السجل للطبيب ولأي زميل يتولّى الحالة لاحقاً سبب إطالة المعالجة أو الانتقال إلى مرحلة أخرى أو إعادة النظر في التشخيص. [1][3]