Bir molar dişte kanal preparasyonu tamamlanmış, irrigasyon yapılmış ve kanallar kurutulabilmiştir. Bir başka dişte ise kâğıt konlar art arda ıslanmakta ve kanala yeniden eksüda dolmaktadır. Her iki dişin radyografisinde de apikal radyolüsensi görülebilir. Seans sonunda kalsiyum hidroksit kullanmayı değerlendirirken önce kendime şunu sorarım: Bu dişte ikinci bir seansa neden ihtiyaç var? [1][2]
Hangi dişte seanslar arası medikasyon düşünülür?
Avrupa Endodontoloji Derneğinin 2023 tarihli S3 kılavuzu bu karar için iyi tanımlanmış bir başlangıç noktası verir. Asemptomatik apikal periodontitisli daimi dişlerde gerekli klinik işlemler yeterli biçimde tamamlandığında, seanslar arasında kalsiyum hidroksit kullanmadan tek seansta tedavi önerilir. Bu güçlü öneri, radyografik iyileşmeyi inceleyen çalışmalara dayanır. Hekim bunu uygularken hem tanıyı hem de tedavinin o gün hangi aşamaya kadar tamamlanabildiğini göz önünde bulundurur. [2]
Kök gelişimi tamamlanmamış ve pulpası nekrotik bir dişte rejeneratif işlem planlandığında farklı bir tedavi sırası izlenir. Amerikan Endodontistler Birliğinin bu işleme özgü klinik belgesinde, ilk seansta kanal içine yerleştirilebilecek medikamentlerden biri kalsiyum hidroksittir. İkinci seansta başlangıç tedavisine verilen yanıt değerlendirilir. Dolayısıyla bir dişte kök ucunun açık olması, yapılacak işlemin adı ve hedefiyle birlikte anlam kazanır. Hastanın izlemlere gelebilmesi de bu belgedeki olgu seçim ölçütleri arasındadır. [3]
Kanal akıntısı kararınızı nasıl değiştirir?
Meslektaşlarımın sorularını yanıtlarken kâğıt konun ucunda iz bırakan hafif eksüdasyon ile devamlı ve bol drenajı ayrı değerlendiriyorum. Drenaj bol ve sürekli olduğunda ilk seansta kalsiyum hidroksit yerleştirmeyi erteliyorum. Drenaj azaldığında kararı yeniden değerlendiriyorum. Bu ayrım, “drenaj vardı” kaydından daha fazla bilgi taşır. Başlangıçtaki akıntının miktarını ve kanalın kurutulup kurutulamadığını kaydetmek, bir sonraki muayenede gerçekten neyin değiştiğini karşılaştırmaya yardım eder. [1]
Geçmiş paylaşımlarımda preparat seçimimden de söz ettim. Toz ve likidi daha koyu kıvamda karıştırdığım bazı vakalarda ikinci seansta eksüdasyonu daha kolay kontrol edebildiğimi gözlemledim. Bu gözlem, o vakalardaki malzeme tercihimi açıklıyor. Hastaların başlangıç bulguları, kullanılan ürünler ve uygulama koşulları eşleştirilerek karşılaştırılmadığı için bundan bütün hazır patları kapsayan bir üstünlük sıralaması çıkarılamaz. [1]
Medikament kanal içinde nasıl kontrol edilir?
Bir meslektaşım, patı çalışma boyundan ne kadar geride bırakmak gerektiğini sorup iki mesafe önerdi. Yanıtımda belirli bir milimetre değeri vermedim. Vurguladığım nokta, materyali kanal sınırları içinde tutmaktı. Başka bir soruya verdiğim yanıtta, taşkınlık olduğunda hastanın uygulama sırasında ağrı hissetmeyebileceğine de değindim. Özellikle anestezi altındaki hastanın o anda rahat olması, patın nerede olduğunu göstermez. [1]
Alt çenede arka dişlerin kök uçları ile mandibular kanal arasındaki ilişki bu açıdan önemlidir. Gluskin ve arkadaşları, kalsiyum hidroksitin iğneyle uygulanması sırasında inferior alveoler sinirin bulunduğu alana belirgin miktarda taşmasıyla ciddi nörolojik hasar gelişen beş olgu bildirdi. Bu seride payda bilinmediği için komplikasyon sıklığı hesaplanamaz. Ancak hasarın niteliği açıktır. Uygulamadan önce kök ucu ile nörovasküler yapıların komşuluğunu değerlendirmek ve materyalin ilerleyişini kontrol edebilecek bir yöntem seçmek gerekir. [5]
Bir sonraki seansın zamanı ve amacı
Bir araştırmada ölçülen antibakteriyel etkiyle bir hastanın doluma hazır olması farklı değerlendirmelerdir. Sjögren ve arkadaşlarının sık anılan çalışmasında, periapikal lezyonlu dişlerin kanallarında on dakikalık ve yedi günlük kalsiyum hidroksit uygulamaları karşılaştırıldı. Yedi günlük uygulama sonrasında başlangıç preparasyonundan sağ kalan bakterilere karşı etki gözlendi. Araştırmacılar iki, üç ya da dört haftalık randevu aralıklarını karşılaştırmadı. Bulguyu kullanırken hangi sürenin gerçekten incelendiğini ve sonucun nasıl ölçüldüğünü bilmek bu yüzden önemlidir. [4]
Fistül ağzı veya drenajla başvuran bazı hastalarımda, başlangıçta planladığım kontrolde fistül ağzının hâlâ açık olduğunu veya kanalı hâlâ kurutamadığımı gördüm. Bunun üzerine kendi kontrol aralıklarımı değiştirdim. Klinik açıdan izlenebilecek iki somut bulgu var. İlk seansta görülen fistül ağzı kapanmış mı? Kanal yeniden açıldığında akıntı sürüyor mu? Randevu süresi önceden belirlense de bu soruların yanıtı ancak hasta yeniden değerlendirildiğinde alınabilir. [1]
Rejeneratif uygulamada AAE belgesindeki bir ila dört haftalık aralık, seçilmiş immatür dişler için planlanan ikinci randevuyu tarif eder. Belgede bu randevuda persistan enfeksiyon belirtileri varsa antimikrobiyal tedavinin süresini veya seçimini yeniden ele alma seçeneği de yer alır. Programlanan gün ile bir sonraki tedavi aşamasına geçmeye elveren klinik durum, hasta dosyasında ayrı ayrı tanımlanabilir. [3]
Uzun süreli uygulamanın dentin açısından karşılığı
Aylar süren bir uygulamayı tartışırken dişin gelişimini, kök duvarlarının kalınlığını ve tedavinin neden uzadığını kaydetmek gerekir. Paylaşımlarımda özellikle ince duvarlı, immatür dişlere değindim. Kontrole geç dönen tek bir hastanın radyografisinde lezyonun küçülmesi, o dişin kök dentininin mekanik dayanımı hakkında bilgi vermez. Radyografik takip ile materyalin dentin üzerindeki etkisinin araştırılması, farklı sorulara yanıt verir. [1][7]
Sunlakawit ve arkadaşlarının ağ meta-analizine alınan 27 laboratuvar çalışması, insan daimi diş veya kök örneklerinde kırılma direncini inceledi. Kök gelişimini tamamlamış dişlerle yapılan deneylerde dört hafta ve üzerindeki sürelerde dayanımda değişiklik saptandı. İmmatür dişleri modelleyen deneylerde belirli bir süre eşiği gösterilemedi. Çalışmalardaki yanlılık riski orta ile yüksek arasındaydı. Bu nedenle bir hasta için belirli bir günde kökün kırılacağını, daha kısa bir uygulamada ise riskin sıfır olduğunu ileri sürmek mümkün değildir. [7]
Dolumdan önce medikamentin uzaklaştırılması
Seanslar arası uygulamanın planı, patın kanaldan nasıl uzaklaştırılacağını da kapsar. Ma ve arkadaşları, C şekilli kanalları olan 30 çekilmiş alt ikinci molarda, başlangıçta yerleştirdikleri kalsiyum hidroksitin ne kadarının uzaklaştırma işlemi sonrasında kaldığını mikro-BT ile ölçtü. Her üç yöntemde de artık materyal görüldü. Sonik veya ultrasonik aktivasyonla ortalama artık hacim, aktivasyonsuz irrigasyona göre daha düşüktü. En fazla artık, kanalın apikal üçlüsündeydi. [6]
C şekilli bir kanalda koronal bölümün temiz görünmesine rağmen apikal bölgede pat kalabilmesi, materyalin yerleştirilmesi kadar uzaklaştırılmasının da anatomiye göre düşünülmesini gerektirir. Aynı araştırmada sonik ve ultrasonik gruplar arasında kalan miktar açısından anlamlı fark bulunmadı. Çalışmanın ölçtüğü sonuç artık materyal hacmiydi. Dolumun klinik başarısı veya periapikal iyileşme için bu deneyden bir yöntem sıralaması çıkarmak mümkün değildir. [6]
Kontrol randevusunda neyi karşılaştıralım?
Dosyaya başlangıçta hangi bulgunun ikinci seansı gerektirdiğini kaydetmek, kontrolün amacını somutlaştırır. Devam eden bir akıntıysa miktarı ve kanalın kurutulabilirliği, fistül ağzıysa yumuşak dokudaki bulgu, rejeneratif bir işlemse enfeksiyon belirtilerinin seyri karşılaştırılabilir. Hasta yeniden geldiğinde aynı bulgunun sürmesi ile farklı bir yakınmanın başlaması ayrı kayda değer. Böyle bir kayıt, süreyi uzatma, tedavi aşamasını değiştirme veya tanıyı yeniden değerlendirme gerekçesini hem hekime hem de vakayı devralacak meslektaşına gösterir. [1][3]