Ein Patient kommt zur Wurzelkanalbehandlung und berichtet, sein Diabetes sei gut eingestellt. Er hat zur üblichen Zeit Insulin gespritzt, konnte wegen der Zahnschmerzen aber nicht zu Ende frühstücken. Bei einem anderen Patienten liegen die Glukosewerte seit einigen Tagen über dem gewohnten Bereich. Eine Schwellung im Gesicht nimmt seit dem Morgen zu. In diesen beiden Situationen würde ich unterschiedliche Fragen stellen und unterschiedliche Entscheidungen treffen. Im ersten Fall beeinflusst die ausgefallene Nahrungsaufnahme das Vorgehen, im zweiten die mögliche Ausbreitung einer Infektion. [1][4]
In einem früheren Fortbildungsbeitrag habe ich die Bedeutung der Anamnese und des Kontakts zum diabetesbehandelnden Team betont. Zwei Punkte möchte ich anhand der aktuellen Empfehlungen präzisieren. Eine kapilläre Glukosemessung ist nicht bei jedem Patienten vor jeder Sitzung erforderlich. Maßgeblich sind die Symptome und das individuelle Risiko. Routinemäßig in der Zahnarztpraxis eine zusätzliche Dosis eines Diabetesmedikaments zu verabreichen, um einen einzelnen hohen Messwert zu senken, ist nicht angemessen. Die Diagnose Diabetes allein begründet weder eine Antibiotikaprophylaxe noch die Gabe von Antibiotika nach der Behandlung. [1][2][3][5]
Den Termin auf den Tagesablauf abstimmen
Erfragen Sie bei der Aktualisierung der Anamnese zunächst den Diabetestyp, die Medikamente und die Art der Glukoseüberwachung. Gab es kürzlich eine Hypoglykämie, die fremde Hilfe erforderte? An welchen Symptomen erkennt der Patient einen niedrigen Glukosewert? Sind in letzter Zeit Unterzuckerungen ohne die gewohnten Warnzeichen aufgetreten? Die Antworten helfen beispielsweise bei einer längeren Molarenbehandlung einzuschätzen, auf welche Veränderungen das Team achten sollte und ob eine Messung vor Beginn sinnvoll ist. [1][2]
Erfragen Sie am Behandlungstag den Zeitpunkt der letzten Mahlzeit und der letzten Medikamentendosis. Wer vor einer Routinebehandlung unter Lokalanästhesie eigenständig auf das Essen verzichtet, kann Schwierigkeiten bekommen, insbesondere bei Insulin oder anderen Medikamenten mit Hypoglykämierisiko. Wählen Sie den Termin so, dass sich die nächste Mahlzeit möglichst nicht verzögert. Ist für eine Sedierung Nüchternheit erforderlich oder ist nach dem Eingriff eine deutlich veränderte Nahrungsaufnahme absehbar, stimmen Sie den individuellen Medikamenten- und Mahlzeitenplan vorher mit dem Diabetesteam ab. [1][2]
HbA1c und aktuellen Glukosewert gemeinsam einordnen
Es hilft zu wissen, wann der letzte HbA1c-Wert bestimmt wurde. Er gibt Aufschluss über die Glukosewerte der zurückliegenden zwei bis drei Monate. Beginnt ein Patient im Behandlungsstuhl zu schwitzen und zu zittern, muss der aktuelle Glukosewert rasch bestimmt werden. Beschwerden nach Insulingabe bei ausgebliebener Mahlzeit sind auch dann ernst zu nehmen, wenn der letzte HbA1c im individuellen Zielbereich lag. Beachten Sie auch, wie lange die letzte Messung beim Auftreten der Symptome zurückliegt. [2][1]
Bei einem unerwartet hohen Wert sollten der zeitliche Bezug zur Mahlzeit, die üblichen Werte und begleitende Beschwerden erfragt werden. Ist der Patient in gutem Allgemeinzustand und der Eingriff elektiv, kann eine anhaltend instabile Stoffwechsellage Anlass sein, den Zeitpunkt mit dem Diabetesteam neu abzustimmen. Der Zeitpunkt der Messung, die vom Patienten beschriebenen Veränderungen und die Dringlichkeit des Eingriffs machen die Rückfrage aussagekräftiger als die bloße Frage, ob eine Wurzelkanalbehandlung möglich sei. [1][2]
Eine Rücksprache könnte so beginnen: „Der heute geplante Eingriff ist elektiv. Der Patient berichtet, dass er seit zwei Tagen seine üblichen Mahlzeiten nicht vollständig essen kann und auch zu Hause ähnlich hohe Werte gemessen hat. Müssen wir vor der neuen Terminvereinbarung Änderungen bei Mahlzeiten oder Medikamenten einplanen?“ Dokumentieren Sie, wer welche Empfehlung gegeben hat und welcher nächste Schritt mit dem Patienten vereinbart wurde. [1][2]
Wenn während der Behandlung eine Hypoglykämie auftritt
Bei plötzlichem Schwitzen, Zittern oder einer Verhaltensänderung unterbrechen Sie die Behandlung, entfernen die Instrumente sicher aus dem Mund und prüfen Bewusstsein und Schluckfähigkeit. Messen Sie umgehend die Glukose. Bei wachen Patienten, die sicher schlucken können, erfordert ein Wert um 70 mg/dl (3,9 mmol/l) oder darunter die Gabe schnell wirksamer Glukose. Messen Sie nach 15 Minuten erneut. Bleibt der Wert niedrig, wiederholen Sie die Behandlung und fordern je nach klinischer Lage Hilfe an. [2][1]
Geben Sie Patienten mit beeinträchtigtem Bewusstsein oder unsicherem Schlucken weder Nahrung noch Getränke oder Gel über den Mund. Alarmieren Sie den Rettungsdienst und leiten Sie die Maßnahmen nach dem Notfallprotokoll der Praxis ein. Steht Glukagon zur Verfügung, kann eine dafür geschulte Person es gemäß Protokoll verabreichen. Treten bei hohen Glukosewerten Bewusstseinsveränderungen, anhaltendes Erbrechen oder die Unfähigkeit zur Flüssigkeitsaufnahme auf, veranlassen Sie eine notfallmedizinische Beurteilung, ohne eine weitere Messung in der Praxis abzuwarten. [2][1]
Die Notfallvorbereitung beginnt vor Behandlungsbeginn. Klären Sie im Team, wo Messgerät und passende Teststreifen liegen, wer die Glukose holt und wer den Notruf absetzt. Halten Sie während des Ereignisses die Uhrzeiten, beobachteten Symptome, Messwerte und die Reaktion auf die Maßnahmen fest. So erhält das übernehmende Team einen konkreten Bericht über den Verlauf. [1][2]
Die Dringlichkeit einer odontogenen Infektion gesondert beurteilen
Erheben Sie, soweit es der Allgemeinzustand erlaubt, die pulpale und periapikale Diagnose. Wo liegt die Schwellung und wie schnell verändert sie sich? Bestehen Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl oder Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes, beim Schlucken oder Atmen? Bei beeinträchtigtem Allgemeinzustand durch die Infektion, Hinweisen auf eine Ausbreitung in tiefe Gewebe oder einer Gefährdung der Atemwege ist die Überweisung an eine geeignete Notfalleinrichtung erforderlich. Nur auf eine Normalisierung der Glukose zu warten, kann die Behandlung der Infektion verzögern. [3][4]
Bei immunkompetenten Erwachsenen, die noch am selben Tag lokal behandelt werden können, haben bei Befunden wie einer symptomatischen apikalen Parodontitis oder einem lokalisierten akuten apikalen Abszess die endodontische Behandlung und gegebenenfalls die Drainage Vorrang. Bei systemischen Zeichen wie Fieber oder allgemeinem Krankheitsgefühl ergänzen Antibiotika die Herdbehandlung. Bei ausgeprägter Immunsuppression oder wenn die erforderliche Behandlung nicht zeitnah verfügbar ist, müssen der Geltungsbereich der Leitlinie und der Überweisungsbedarf neu bewertet werden. Antibiotika allein beseitigen bei Zahnschmerzen die pulpale Ursache nicht. [3][4]
Begründen Sie eine Prophylaxe vor dem Eingriff und die Behandlung einer bestehenden Infektion bei der Verordnung getrennt. Bei Patienten mit einer Herzklappenprothese oder früherer infektiöser Endokarditis kann beispielsweise vor Eingriffen mit Manipulation an der Gingiva oder am periapikalen Gewebe eine kardiale Indikation zur Antibiotikaprophylaxe bestehen. Für diese Entscheidung zählen die kardiale Anamnese und die Art des Eingriffs. Eine solche Indikation rechtfertigt ohne weiteren Grund keine mehrtägige Antibiotikagabe. [5][3]
Den Heilungsverlauf gemeinsam mit dem Patienten verfolgen
Was können wir einem Menschen mit Typ-2-Diabetes über die Heilung nach einer Wurzelkanalbehandlung sagen? Arya und Kollegen nahmen 60 Unterkiefermolaren mit apikaler Läsion in ihre prospektive Studie auf. Nach zwölf Monaten konnten 46 Zähne nachuntersucht werden. In beiden Gruppen gingen die röntgenologischen Läsionsscores zurück, die Autoren beobachteten jedoch in der Diabetesgruppe seltener eine periapikale Heilung. Die begrenzte Stichprobe und die Ausfälle bei der Nachuntersuchung erlauben keine prozentuale Erfolgsprognose für den einzelnen Patienten. [6]
Erläutern Sie am Sitzungsende das Ziel der Kontrolle. Auch bei nachlassenden Schmerzen kann ein Vergleich der apikalen Läsion mit der Voraufnahme erforderlich sein. Besprechen Sie den vorgesehenen Kontrolltermin, die Kontaktmöglichkeit bei zunehmender Schwellung oder Fieber sowie die Notwendigkeit sofortiger Hilfe bei Schluck- oder Atembeschwerden. Gab es heute eine Hypoglykämie oder eine ausgefallene Mahlzeit, greifen Sie das beim nächsten Termin noch einmal auf. So fließen die Erfahrungen aus der ersten Sitzung in die weitere Betreuung ein. [6][4][1]