Zwei Molaren zeigen im Röntgenbild eine apikale Aufhellung. Beim ersten Zahn sind die Kanäle aufbereitet und gespült und ließen sich trocknen. Beim zweiten werden die Papierspitzen nacheinander wieder feucht, weil erneut Exsudat in den Kanal eintritt. Dieser Unterschied beeinflusst die Entscheidung am Ende der Sitzung. Bevor ich eine Calciumhydroxideinlage erwäge, frage ich mich, weshalb gerade dieser Zahn eine zweite Sitzung erfordert. [1][2]
Bei welchen Zähnen kommt eine medikamentöse Einlage infrage?
Die S3-Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie von 2023 gibt hierfür einen Ausgangspunkt. Bei bleibenden Zähnen mit asymptomatischer apikaler Parodontitis empfiehlt sie die Behandlung in einer Sitzung ohne Calciumhydroxideinlage, sofern die notwendigen klinischen Maßnahmen adäquat durchgeführt wurden. Diese starke Empfehlung stützt sich auf Studien zur röntgenologisch beurteilten Heilung. Für die Anwendung zählen somit die Diagnose und die Behandlungsschritte, die sich an diesem Tag tatsächlich abschließen ließen. [2]
Bei einem Zahn mit nekrotischer Pulpa und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum hat ein regeneratives Verfahren einen anderen Ablauf. Die American Association of Endodontists nennt Calciumhydroxid als eine Möglichkeit der intrakanalären medikamentösen Einlage in der ersten Sitzung. Beim zweiten Termin wird das Ansprechen auf die Erstbehandlung beurteilt. Ein offener Apex ist deshalb im Zusammenhang mit dem vorgesehenen Verfahren und dessen Ziel zu bewerten. Zu den Kriterien der Fallauswahl gehört auch, ob die Patientin oder der Patient die Folgetermine wahrnehmen kann. [3]
Wie beeinflusst die Exsudation die Entscheidung?
Wenn mich Kolleginnen und Kollegen nach Exsudat fragen, unterscheide ich eine feuchte Stelle an der Spitze eines Papierstifts von anhaltendem, reichlichem Sekretabfluss. Im zweiten Fall verzichte ich in der ersten Sitzung zunächst auf die Calciumhydroxideinlage und prüfe die Entscheidung erneut, wenn die Sekretion nachlässt. Wer die anfängliche Sekretmenge und die Möglichkeit der Kanaltrocknung dokumentiert, kann bei der Kontrolle genauer vergleichen als mit dem alleinigen Vermerk „Sekretabfluss vorhanden“. [1]
In früheren Beiträgen habe ich auch meine Präparatewahl erläutert. In einigen Fällen, in denen ich Pulver und Flüssigkeit zu einer dickeren Paste anmischte, konnte ich die Exsudation beim zweiten Termin leichter kontrollieren. Diese Beobachtung erklärt meine Materialwahl in diesen Fällen. Ausgangsbefunde, Präparate und Applikationsbedingungen wurden dabei nicht unter vergleichbaren Bedingungen untersucht. Daraus lässt sich keine generelle Überlegenheit gegenüber allen gebrauchsfertigen Pasten ableiten. [1]
Die Einlage auf den Wurzelkanal begrenzen
Ein Kollege fragte mich, welchen von zwei Abständen zur Arbeitslänge ich beim Einbringen der Paste empfehlen würde. Ich nannte keinen Millimeterwert. Mir ging es darum, das Material auf den Kanal zu begrenzen. In einer anderen Antwort wies ich darauf hin, dass Patienten bei einer Extrusion während der Applikation nicht unbedingt sofort Schmerzen empfinden. Insbesondere unter Lokalanästhesie sagt die momentane Beschwerdefreiheit wenig über die Lage der Paste aus. [1]
Im Seitenzahnbereich des Unterkiefers ist die Lagebeziehung der Wurzelspitzen zum Mandibularkanal wichtig. Gluskin und Kollegen beschrieben fünf Fälle schwerer neurologischer Schädigung, nachdem Calciumhydroxid bei der Applikation mit einer Kanüle in erheblicher Menge in den Bereich des Nervus alveolaris inferior gelangt war. Da die Gesamtzahl der Behandlungen unbekannt ist, lässt sich aus der Fallserie keine Komplikationshäufigkeit berechnen. Die Schwere der Verletzung ist jedoch belegt. Vor der Applikation sollten die Nähe zu neurovaskulären Strukturen beurteilt und ein Verfahren zur kontrollierten Materialabgabe gewählt werden. [5]
Zeitpunkt und Ziel des nächsten Termins
Die in einer Studie gemessene antibakterielle Wirkung und die klinische Entscheidung, einen Kanal zu füllen, haben unterschiedliche Beurteilungskriterien. Sjögren und Kollegen verglichen bei Zähnen mit periapikalen Läsionen eine zehnminütige mit einer siebentägigen Calciumhydroxideinlage. Nach sieben Tagen zeigte sich eine Wirkung auf Bakterien, die nach der initialen Kanalaufbereitung verblieben waren. Kontrollintervalle von zwei, drei oder vier Wochen wurden nicht verglichen. Bei der Interpretation zählen die tatsächlich untersuchten Einwirkzeiten und der erhobene Endpunkt. [4]
Bei manchen meiner Patienten, die mit einer Fistelöffnung oder Sekretabfluss zu mir kamen, bestand die Fistelöffnung beim ursprünglich vorgesehenen Kontrolltermin weiterhin oder ich konnte den Kanal noch nicht trocknen. Daraufhin änderte ich meine Kontrollintervalle. Zwei Befunde lassen sich unmittelbar vergleichen. Hat sich die anfangs sichtbare Fistelöffnung geschlossen? Tritt beim erneuten Eröffnen noch Sekret aus? Der Termin lässt sich im Voraus vereinbaren, diese Fragen aber erst bei der erneuten Untersuchung beantworten. [1]
Bei regenerativen Verfahren bezeichnet das AAE-Dokument mit einem Intervall von einer bis vier Wochen den geplanten zweiten Termin bei entsprechend ausgewählten Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum. Bestehen dann weiterhin Infektionszeichen, können laut dem Dokument die Dauer oder die Wahl der antimikrobiellen Behandlung überprüft werden. Der geplante Termin und die Befunde, die den nächsten Behandlungsschritt erlauben, lassen sich getrennt in der Patientenakte festhalten. [3]
Längere Einwirkzeiten und Wurzeldentin
Bei einer Einlage über mehrere Monate sollten der Entwicklungsstand des Zahns, die Stärke der Wurzelwände und der Grund für die verlängerte Behandlung festgehalten werden. In meinen Beiträgen habe ich besonders dünnwandige Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum angesprochen. Wenn bei einem einzelnen verspäteten Kontrolltermin die Läsion im Röntgenbild kleiner erscheint, erlaubt das keine Aussage über die mechanische Belastbarkeit des Wurzeldentins dieses Zahns. Röntgenkontrollen und Untersuchungen zu den Materialwirkungen auf das Dentin beantworten unterschiedliche Fragen. [1][7]
Die Netzwerk-Metaanalyse von Sunlakawit und Kollegen umfasste 27 Laborstudien zur Bruchfestigkeit von Proben bleibender menschlicher Zähne oder Wurzeln. Bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum zeigte sich ab einer Einwirkzeit von vier Wochen eine Veränderung der Bruchfestigkeit. Bei Versuchen an Modellen unreifer Zähne ließ sich keine bestimmte Zeitgrenze ermitteln. Das Verzerrungsrisiko der Studien war mäßig bis hoch. Daraus lässt sich für einzelne Patienten weder ein bestimmter Frakturzeitpunkt noch Risikofreiheit bei kürzerer Einwirkzeit ableiten. [7]
Entfernung der Einlage vor der Wurzelkanalfüllung
Zur Planung der Einlage gehört auch die spätere Entfernung. Ma und Kollegen untersuchten mittels Mikro-CT, wie viel Calciumhydroxid nach der Entfernung in 30 extrahierten zweiten Unterkiefermolaren mit C-förmigen Kanälen verblieb. Alle drei untersuchten Verfahren hinterließen Rückstände. Bei Schall- oder Ultraschallaktivierung war das mittlere Restvolumen geringer als bei der Spülung ohne Aktivierung. Der größte Anteil an Rückständen fand sich im apikalen Drittel. [6]
Auch wenn der koronale Anteil eines C-förmigen Kanals sauber erscheint, kann apikal Paste verbleiben. Die Kanalanatomie ist deshalb beim Einbringen und bei der Entfernung zu berücksichtigen. In derselben Studie unterschied sich die verbliebene Materialmenge zwischen Schall- und Ultraschallgruppe nicht signifikant. Gemessen wurde das Restvolumen. Eine Rangfolge der Verfahren für den klinischen Erfolg der Wurzelfüllung oder die periapikale Heilung lässt sich aus diesem Versuch nicht ableiten. [6]
Welche Befunde sind beim nächsten Termin zu vergleichen?
Der Ausgangsbefund, der die zweite Sitzung begründet hat, bestimmt das Ziel der Kontrolle. Bei fortbestehender Sekretion können Menge und Trocknungsmöglichkeit, bei einer Fistelöffnung der Weichgewebebefund und bei einem regenerativen Verfahren der Verlauf der Infektionszeichen verglichen werden. Bei der Wiedervorstellung sollten ein fortbestehender Ausgangsbefund und neu aufgetretene Beschwerden getrennt dokumentiert werden. So bleibt auch bei einer Übergabe nachvollziehbar, weshalb das Intervall verlängert, der Behandlungsschritt geändert oder die Diagnose überprüft wurde. [1][3]