Un paciente que acude para una endodoncia refiere que tiene la diabetes controlada. Se ha administrado la insulina a la hora habitual, pero el dolor dental le ha impedido terminar el desayuno. Otro paciente lleva varios días con la glucemia por encima de sus valores habituales y presenta una tumefacción facial que ha aumentado desde la mañana. En estas dos situaciones, las preguntas que haría y las decisiones que tomaría en consulta serían diferentes. En el primer supuesto importa que el paciente no haya completado la comida. En el segundo, la posibilidad de que la infección se esté extendiendo determina la urgencia. [1][4]
En una publicación educativa anterior destaqué el valor de la anamnesis y de la comunicación con el médico que realiza el seguimiento de la diabetes. A la luz de las recomendaciones actuales, quisiera precisar dos puntos. La medición capilar antes de cada sesión no es necesaria en todos los pacientes. Se decide según los síntomas y el riesgo individual. Tampoco es apropiado pedir de manera rutinaria al paciente que tome una dosis adicional de su medicación en la consulta para corregir una lectura aislada. La diabetes por sí sola no indica profilaxis antibiótica ni antibióticos después del tratamiento. [1][2][3][5]
Elegir una hora compatible con la rutina del paciente
Al actualizar la historia clínica, pregunte por el tipo de diabetes, los fármacos y la forma de vigilar la glucosa. ¿Ha tenido recientemente alguna hipoglucemia para la que necesitara ayuda de otra persona? ¿Qué síntomas le avisan de un descenso? ¿Ha tenido últimamente episodios sin percibir esas señales? Por ejemplo, al programar una sesión prolongada para un molar, estas respuestas ayudan al equipo a decidir qué cambios vigilar y si sería útil medir la glucemia antes de empezar. [1][2]
El día de la cita, averigüe a qué hora tomó la última comida y la última dosis de medicación. Acudir en ayunas por iniciativa propia para un tratamiento habitual con anestesia local puede suponer un problema, sobre todo para quienes usan insulina u otros fármacos que pueden causar hipoglucemia. Elija la hora teniendo en cuenta si la sesión va a retrasar una comida. Cuando una sedación exija ayuno o se prevean cambios importantes en la ingesta después del procedimiento, acuerde con antelación un plan individual de comidas y medicación con el equipo de diabetes. [1][2]
Interpretar la HbA1c y la glucemia actual
Importa conocer la fecha de la última HbA1c. Este valor informa sobre las concentraciones de glucosa durante los dos o tres meses anteriores. Si un paciente empieza a sudar y a temblar en el sillón, hace falta una medición rápida para valorar la situación actual. Aunque la HbA1c reciente estuviera dentro de su objetivo individual, los síntomas en un paciente que se administró insulina sin poder comer requieren la misma atención. También cuenta el tiempo transcurrido desde la última medición de glucosa. [2][1]
Ante una lectura alta inesperada, pregunte por el momento de la comida, los valores habituales y las molestias asociadas. Si el estado general es bueno, el procedimiento es electivo y la inestabilidad glucémica persiste, puede ser necesario acordar otra fecha con el equipo de diabetes. Facilitar la hora de la lectura, el cambio descrito por el paciente y la urgencia odontológica permite formular una consulta más concreta que preguntar únicamente si se le puede hacer una endodoncia. [1][2]
Por ejemplo, se puede explicar al equipo de diabetes que la intervención prevista es electiva, que el paciente lleva dos días sin poder terminar sus comidas y que en casa ha obtenido lecturas altas similares. Una pregunta útil sería «Al programar la siguiente cita, ¿debemos prever con ustedes algún ajuste en las comidas o en la pauta de medicación?». Registre quién hizo cada recomendación y qué siguiente paso acordó con el paciente. [1][2]
Si aparece una hipoglucemia durante la sesión
Ante sudoración repentina, temblor o cambios de conducta, interrumpa el procedimiento, retire con seguridad los instrumentos de la boca y valore el estado de conciencia y la capacidad para tragar. Mida rápidamente la glucemia. Una lectura de aproximadamente 70 mg/dL (3,9 mmol/L) o inferior en un paciente consciente que pueda tragar con seguridad requiere administrar glucosa de acción rápida. Vuelva a medir a los quince minutos. Si persiste la hipoglucemia, repita la intervención y solicite ayuda según la situación clínica. [2][1]
Si el paciente presenta alteración de la conciencia o no puede tragar con seguridad, no le dé alimentos, líquidos ni gel por vía oral. Llame a los servicios de emergencias e inicie el protocolo de la consulta. Si dispone de glucagón, una persona entrenada puede administrarlo según el protocolo. Asimismo, ante hiperglucemia con alteración del estado mental, vómitos persistentes o imposibilidad de beber, gestione una valoración médica urgente sin esperar en consulta a otra medición. [2][1]
La preparación para una urgencia comienza antes de que el paciente se siente en el sillón. Revise con el equipo dónde están el glucómetro y las tiras adecuadas, quién acercará la glucosa y quién llamará a emergencias. Registrar la hora del episodio, los signos observados, las lecturas y la respuesta a la intervención permite trasladar información concreta al equipo que asuma la atención. [1][2]
Valorar por separado la urgencia de la infección odontógena
Si lo permite el estado general, establezca el diagnóstico pulpar y periapical. ¿Dónde se localiza la tumefacción y con qué rapidez evoluciona? ¿Hay fiebre, malestar intenso o dificultad para abrir la boca, tragar o respirar? Una infección que afecte al estado general, sugiera extensión a espacios profundos o comprometa la vía aérea requiere derivación a un servicio de urgencias adecuado. Esperar exclusivamente a que mejore la glucemia puede retrasar la atención a la infección. [3][4]
En adultos inmunocompetentes que pueden recibir tratamiento local ese mismo día, la prioridad ante una periodontitis apical sintomática o un absceso apical agudo localizado es la intervención endodóntica y, cuando corresponda, el drenaje. Si aparecen signos sistémicos como fiebre o malestar general, se añaden antibióticos al control del foco. En caso de inmunosupresión importante o de falta de acceso inmediato a la intervención necesaria, reconsidere el alcance de la guía y la necesidad de derivación. Prescribir un antibiótico únicamente por dolor dental no resuelve el problema pulpar. [3][4]
Al prescribir, documente por separado el motivo de la profilaxis previa y el del tratamiento de una infección existente. Por ejemplo, en una persona con prótesis valvular cardíaca o antecedentes de endocarditis infecciosa puede estar indicada la profilaxis para una intervención que manipule la encía o los tejidos periapicales. La decisión depende de la historia cardíaca y de la naturaleza de la intervención. Esa indicación por sí sola no justifica prolongar los antibióticos durante varios días. [5][3]
Seguir la evolución junto con el paciente
¿Qué se puede explicar sobre la cicatrización después de una endodoncia en una persona con diabetes tipo 2? En el estudio prospectivo de Arya y colaboradores se incluyeron 60 molares mandibulares con lesión apical y se pudieron evaluar 46 a los 12 meses. Las puntuaciones radiográficas de la lesión disminuyeron en ambos grupos y los investigadores observaron cicatrización periapical con menor frecuencia en el grupo con diabetes. El tamaño de la muestra y las pérdidas en el seguimiento impiden convertir esta observación en un porcentaje de éxito individual. [6]
Al terminar la sesión, explique el propósito del control. Aunque disminuya el dolor, puede ser necesario comparar la evolución de la lesión apical con la radiografía anterior. Aclare cuándo está previsto el control, cómo contactar con la clínica si la tumefacción aumenta o aparece fiebre, y que la dificultad para tragar o respirar requiere atención urgente. Si ese día hubo una hipoglucemia o se alteró una comida, revíselo en la siguiente cita para que el plan de seguimiento recoja lo ocurrido. [6][4][1]