En un molar se ha completado la preparación, se han irrigado los conductos y ha sido posible secarlos. En otro diente, las puntas de papel salen húmedas una tras otra y el conducto vuelve a llenarse de exudado. En ambos casos puede observarse una radiolucidez apical en la radiografía. Al finalizar la sesión, esa diferencia clínica influye en la decisión. Antes de plantearme el uso de hidróxido de calcio, me pregunto qué justifica una segunda sesión en ese diente concreto. [1][2]
¿En qué dientes se considera la medicación entre sesiones?
La guía S3 de 2023 de la Sociedad Europea de Endodoncia ofrece un punto de partida bien delimitado. En dientes permanentes con periodontitis apical asintomática, cuando se han completado adecuadamente los procedimientos clínicos necesarios, recomienda terminar el tratamiento en una sola sesión, sin hidróxido de calcio entre visitas. Es una recomendación fuerte basada en estudios de cicatrización radiográfica. Al aplicarla, el profesional debe considerar tanto el diagnóstico como la fase del tratamiento que ha podido completar ese día. [2]
Si se prevé un procedimiento regenerativo en un diente inmaduro con necrosis pulpar, la secuencia es distinta. En el documento clínico de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) sobre este procedimiento, el hidróxido de calcio figura entre los medicamentos que pueden colocarse en el conducto durante la primera sesión. En la segunda se evalúa la respuesta al tratamiento inicial. El significado de un ápice abierto depende, por tanto, del procedimiento previsto y de su objetivo. La posibilidad de que el paciente acuda a los controles también figura entre los criterios de selección. [3]
¿Cómo influye el exudado en la decisión?
Cuando mis colegas me preguntan por el exudado, distingo entre un rastro de humedad en la punta de papel y un drenaje abundante y persistente. En este último caso aplazo la colocación de hidróxido de calcio en la primera visita y reconsidero la decisión cuando disminuye el drenaje. Anotar la cantidad inicial de exudado y si fue posible secar el conducto permite comparar el cambio en la siguiente visita con mayor precisión que una anotación que solo diga «había drenaje». [1]
En mis publicaciones anteriores también expliqué mi elección de la preparación. En algunos casos en los que mezclé el polvo y el líquido hasta obtener una consistencia más espesa, observé que me resultaba más fácil controlar el exudado en la segunda sesión. Esta observación explica mi elección en esos casos. Al no existir una comparación con condiciones de aplicación, productos y hallazgos iniciales equiparables, la observación no permite establecer la superioridad de esa preparación frente al conjunto de las pastas premezcladas. [1]
¿Cómo se controla la posición del material?
Un colega me planteó dos opciones sobre la distancia que convenía dejar entre la pasta y la longitud de trabajo. No propuse una distancia en milímetros. Insistí en mantener el material dentro de los límites del conducto. En otra respuesta expliqué que una extrusión puede pasar inadvertida para el paciente durante la aplicación. Que el paciente se encuentre cómodo en ese momento, particularmente bajo anestesia, no permite deducir dónde ha quedado la pasta. [1]
En dientes posteriores mandibulares interesa especialmente la relación entre los ápices y el conducto mandibular. Gluskin y colaboradores describieron cinco casos de lesión neurológica grave tras la extrusión de una cantidad considerable de hidróxido de calcio hacia la zona del nervio alveolar inferior durante su administración con aguja. La serie no aporta un denominador para calcular la frecuencia de la complicación. La naturaleza del daño justifica valorar de antemano la proximidad de las estructuras neurovasculares y elegir un método que permita controlar el avance del material. [5]
Cuándo volver a citar al paciente y qué evaluar
El efecto antibacteriano medido en un estudio y las condiciones clínicas para obturar un conducto responden a preguntas diferentes. Sjögren y colaboradores compararon aplicaciones de hidróxido de calcio de diez minutos y de siete días en conductos de dientes con lesiones periapicales. Tras la aplicación de siete días observaron actividad frente a las bacterias que habían sobrevivido a la preparación inicial. No compararon citas separadas por dos, tres o cuatro semanas. Al interpretar el resultado importa precisar tanto la duración estudiada como el método de evaluación. [4]
Algunos de mis pacientes que acudieron con un trayecto fistuloso o drenaje seguían teniendo el orificio abierto o un conducto que aún no podía secar en el control previsto. A raíz de esa experiencia modifiqué mis intervalos de seguimiento. En la práctica pueden compararse dos hallazgos concretos. ¿Se ha cerrado el orificio fistuloso observado en la primera visita? ¿Persiste el exudado al volver a abrir el conducto? Se puede programar la cita por adelantado, pero las respuestas requieren una nueva exploración. [1]
Para los procedimientos regenerativos, el intervalo de una a cuatro semanas del documento de la AAE corresponde a la segunda visita en dientes inmaduros seleccionados. Si en esa visita persisten signos de infección, el documento contempla revisar la duración o la elección del tratamiento antimicrobiano. En la historia clínica conviene distinguir la fecha programada de los hallazgos que permiten avanzar a la siguiente fase. [3]
Aplicaciones prolongadas y dentina radicular
Al valorar una aplicación que lleva meses, interesa documentar el desarrollo del diente, el espesor de las paredes radiculares y el motivo por el que se ha prolongado el tratamiento. En mis publicaciones traté en particular el caso de los dientes inmaduros de paredes finas. Si un paciente se retrasa en acudir y la radiografía muestra una lesión más pequeña, esa observación no informa sobre la resistencia mecánica de su dentina radicular. La evolución radiográfica y el efecto del material sobre la dentina requieren evaluaciones distintas. [1][7]
El metaanálisis en red de Sunlakawit y colaboradores reunió 27 estudios de laboratorio sobre resistencia a la fractura en dientes permanentes humanos o muestras radiculares. En los ensayos con dientes maduros se encontraron cambios en la resistencia a partir de las cuatro semanas de exposición. En los modelos de dientes inmaduros no pudo establecerse un umbral temporal. El riesgo de sesgo fue de moderado a alto. Estos datos no permiten predecir un día concreto de fractura en un paciente ni atribuir un riesgo nulo a las aplicaciones más breves. [7]
Retirada del hidróxido de calcio antes de la obturación
Al planificar la medicación entre sesiones conviene prever cómo se retirará la pasta. Ma y colaboradores utilizaron microtomografía computarizada para medir el volumen residual tras la retirada del hidróxido de calcio en 30 segundos molares mandibulares extraídos con conductos en C. Los tres métodos dejaron restos. El volumen residual medio fue menor con activación sónica o ultrasónica que con irrigación sin activar. La mayor cantidad de material residual se encontró en el tercio apical. [6]
En un conducto en C pueden persistir restos apicales aunque el segmento coronal parezca limpio. La anatomía condiciona tanto la colocación de la pasta como su retirada. El estudio no encontró diferencias significativas en la cantidad residual entre los grupos de activación sónica y ultrasónica. El desenlace medido fue el volumen de material restante. El experimento no establece qué método consigue mayor éxito clínico de la obturación ni mejor cicatrización periapical. [6]
¿Qué comparar en la cita de control?
Anotar qué hallazgo justificó la segunda sesión concreta el objetivo del control. Si fue el exudado persistente, se pueden comparar su cantidad y la posibilidad de secar el conducto. Si había un orificio fistuloso, se revisa el tejido blando. En un procedimiento regenerativo se sigue la evolución de los signos de infección. Al regresar el paciente, conviene distinguir la persistencia del hallazgo original de la aparición de un síntoma diferente. El registro explica al profesional y a quien continúe el caso por qué se prolongó la medicación, se cambió de fase o se revisó el diagnóstico. [1][3]