Un patient venu pour un traitement canalaire dit que son diabète est équilibré. Il a pris son insuline à l’heure habituelle, mais la douleur dentaire l’a empêché de finir son petit-déjeuner. Chez un autre patient, la glycémie dépasse ses valeurs habituelles depuis plusieurs jours et une tuméfaction du visage s’accentue depuis le matin. Dans ces deux situations, je poserais des questions différentes et je prendrais des décisions différentes. Dans le premier cas, le repas incomplet détermine la conduite immédiate. Dans le second, c’est la possibilité d’une diffusion de l’infection qui détermine l’urgence. [1][4]
Dans une publication pédagogique antérieure, j’ai rappelé l’importance de l’anamnèse et des échanges avec le médecin qui suit le diabète. J’aimerais préciser deux points au regard des recommandations actuelles. La mesure capillaire au bout du doigt ne s’impose pas chez tous les patients avant chaque séance. Elle dépend des symptômes et du risque individuel. Faire prendre au cabinet une dose supplémentaire d’antidiabétique pour corriger une valeur élevée isolée n’est pas une conduite de routine appropriée. Le diabète à lui seul ne justifie ni antibioprophylaxie ni antibiothérapie après l’intervention. [1][2][3][5]
Choisir un horaire compatible avec la journée du patient
Pour actualiser les antécédents, renseignez-vous sur le type de diabète, les traitements et le mode de surveillance de la glycémie. Demandez si une hypoglycémie récente a nécessité l’aide d’un tiers. À quels signes le patient reconnaît-il une baisse de la glycémie ? A-t-il récemment constaté des baisses sans signes annonciateurs ? Lors de la programmation d’une longue séance sur une molaire, par exemple, ses réponses aident à préciser les changements que l’équipe devra surveiller et l’intérêt d’un contrôle avant le soin. [1][2]
Le jour du rendez-vous, demandez l’heure du dernier repas et de la dernière prise de médicament. Pour un soin habituel sous anesthésie locale, venir à jeun de sa propre initiative peut poser problème, en particulier sous insuline ou sous un autre médicament susceptible de provoquer une hypoglycémie. Si la séance risque de retarder un repas, adaptez l’horaire. Lorsqu’une sédation impose un jeûne ou que l’alimentation risque d’être nettement modifiée après le soin, organisez à l’avance les repas et le traitement avec l’équipe de diabétologie. [1][2]
Interpréter ensemble l’HbA1c et la glycémie du moment
Il est utile de connaître la date du dernier dosage d’HbA1c. Celui-ci renseigne sur la glycémie des deux à trois mois précédents. Chez un patient qui commence à transpirer et à trembler au fauteuil, une mesure rapide est nécessaire pour évaluer la situation présente. Même si la dernière HbA1c correspondait à son objectif personnel, les symptômes survenant après une prise d’insuline sans repas demandent la même attention. Le délai entre les symptômes et la dernière mesure de glycémie compte aussi. [2][1]
Face à une valeur élevée inattendue, situez la mesure par rapport au repas, aux valeurs habituelles et aux symptômes associés. Si l’état général est bon et que le geste est programmé sans urgence, un déséquilibre persistant peut conduire à en revoir la date avec l’équipe de diabétologie. Préciser l’heure de la mesure, l’évolution rapportée et le degré d’urgence du soin rend l’échange plus informatif que la seule question « Peut-on faire le traitement canalaire ? ». [1][2]
On peut par exemple expliquer que le geste prévu n’est pas urgent, que le patient n’a pas pu finir ses repas habituels depuis deux jours et qu’il a obtenu des valeurs également élevées chez lui. « Pour fixer le prochain rendez-vous, faut-il anticiper avec vous un changement dans l’alimentation ou le traitement ? » Consignez l’échange en précisant qui a formulé chaque recommandation et quelle suite a été convenue avec le patient. [1][2]
Si une hypoglycémie survient pendant la séance
Devant des sueurs soudaines, des tremblements ou un changement de comportement, interrompez le soin, retirez les instruments de la bouche en sécurité et évaluez l’état de conscience et la capacité à avaler. Mesurez rapidement la glycémie. Chez une personne consciente pouvant avaler sans risque, une valeur d’environ 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ou moins appelle un apport de glucose à action rapide. Contrôlez à nouveau après quinze minutes. Si l’hypoglycémie persiste, répétez l’intervention et appelez de l’aide selon l’état clinique. [2][1]
En cas de trouble de la conscience ou de déglutition non sûre, ne donnez ni aliment, ni boisson, ni gel par la bouche. Alertez les secours et déclenchez le protocole d’urgence du cabinet. Si du glucagon est disponible, une personne formée peut l’administrer conformément au protocole. De même, si une glycémie élevée s’accompagne d’une altération de la conscience, de vomissements persistants ou d’une incapacité à boire, organisez une évaluation médicale urgente sans attendre au cabinet une mesure supplémentaire. [2][1]
L’organisation d’une urgence commence avant l’installation du patient. Vérifiez avec l’équipe où se trouvent le lecteur et ses bandelettes, qui apportera le glucose et qui appellera les secours. Pendant l’épisode, noter l’heure, les signes observés, les glycémies mesurées et la réponse aux gestes effectués permet de transmettre des informations précises à l’équipe qui prendra le relais. [1][2]
Évaluer séparément l’urgence de l’infection d’origine dentaire
Si l’état général le permet, établissez les diagnostics pulpaire et périapical. Où se situe la tuméfaction et à quelle vitesse évolue-t-elle ? Y a-t-il de la fièvre, un malaise marqué, une limitation de l’ouverture buccale ou des difficultés à avaler ou à respirer ? Une infection altérant l’état général, évoquant une diffusion aux espaces profonds ou menaçant les voies aériennes nécessite un transfert vers une structure d’urgence adaptée. Attendre uniquement une amélioration de la glycémie peut retarder la prise en charge de l’infection. [3][4]
Chez l’adulte immunocompétent pouvant recevoir le soin local le jour même, la priorité en cas de parodontite apicale symptomatique ou d’abcès apical aigu localisé est le geste endodontique et, si nécessaire, le drainage. Si des signes généraux comme la fièvre ou un malaise apparaissent, une antibiothérapie s’ajoute au contrôle du foyer. En cas d’immunodépression importante ou d’impossibilité de réaliser rapidement le geste, réévaluez le champ d’application des recommandations et la nécessité d’une orientation. Une prescription motivée par la seule douleur ne résout pas l’atteinte pulpaire. [3][4]
Distinguez dans la prescription l’indication d’une prophylaxie avant le geste et celle du traitement d’une infection présente. Par exemple, chez une personne porteuse d’une prothèse valvulaire cardiaque ou ayant un antécédent d’endocardite infectieuse, une prophylaxie peut être indiquée pour un geste impliquant une manipulation de la gencive ou des tissus périapicaux. La décision dépend des antécédents cardiaques et du geste. Cette indication ne justifie pas en elle-même de prolonger les antibiotiques pendant plusieurs jours. [5][3]
Suivre la cicatrisation avec le patient
Que dire à un patient atteint de diabète de type 2 sur la cicatrisation après traitement canalaire ? Dans l’étude prospective d’Arya et de ses collègues, 60 molaires mandibulaires présentant une lésion apicale ont été incluses et 46 dents ont pu être évaluées à 12 mois. Les scores radiographiques ont diminué dans les deux groupes et les chercheurs ont observé une cicatrisation périapicale moins fréquente dans le groupe diabétique. Le faible effectif et les pertes de suivi ne permettent pas de convertir l’observation en une probabilité individuelle de succès. [6]
En fin de séance, expliquez l’objectif du contrôle. Même en cas d’amélioration de la douleur, il peut être nécessaire de comparer l’évolution de la lésion apicale au cliché antérieur. Précisez le contrôle prévu et la façon de joindre le cabinet si la tuméfaction augmente ou si une fièvre apparaît. Expliquez que des difficultés à avaler ou à respirer justifient un recours urgent aux secours. Si une hypoglycémie ou un décalage de repas est survenu, reprenez ce point à la prochaine visite pour en tenir compte dans le suivi. [6][4][1]