Sur une molaire, la préparation et l’irrigation sont terminées et les canaux ont pu être séchés. Sur une autre dent, les pointes de papier ressortent humides les unes après les autres et le canal se remplit à nouveau d’exsudat. Les deux radiographies peuvent montrer une image radioclaire apicale. Cette différence clinique compte au moment de prendre une décision en fin de séance. Avant d’envisager l’hydroxyde de calcium, je me demande ce qui justifie une deuxième séance pour cette dent. [1][2]
Pour quelles dents envisager une médication entre les séances ?
La recommandation S3 publiée en 2023 par la Société européenne d’endodontologie fournit un point de départ précis. Pour les dents permanentes atteintes de parodontite apicale asymptomatique, lorsque les gestes nécessaires ont été menés à bien dans des conditions satisfaisantes, elle préconise un traitement en une seule séance, sans hydroxyde de calcium entre les visites. Cette recommandation forte repose sur des études de cicatrisation radiographique. Son application tient compte à la fois du diagnostic et des étapes que le praticien a effectivement pu réaliser ce jour-là. [2]
Un protocole régénératif sur une dent immature à pulpe nécrosée suit un autre déroulement. Dans le document clinique que l’Association américaine des endodontistes (AAE) consacre à cette intervention, l’hydroxyde de calcium figure parmi les médicaments pouvant être placés dans le canal lors de la première séance. La réponse au traitement initial est évaluée lors de la deuxième visite. La signification d’un apex ouvert dépend donc de la nature du geste et de son objectif. La possibilité pour le patient de revenir aux contrôles fait aussi partie des critères de sélection. [3]
Comment l’exsudat canalaire influence-t-il la décision ?
Lorsque mes confrères m’interrogent sur l’exsudat, je distingue une trace à l’extrémité d’une pointe de papier d’un écoulement abondant et persistant. Dans le second cas, je diffère la mise en place de l’hydroxyde de calcium à la première séance et je réévalue la situation quand l’écoulement diminue. Noter la quantité initiale d’exsudat et la possibilité de sécher le canal permet une comparaison plus précise à la visite suivante que la seule mention « présence d’un écoulement ». [1]
Dans mes publications précédentes, j’ai aussi expliqué le choix de la préparation. Dans certains cas où j’avais préparé un mélange poudre-liquide de consistance plus épaisse, j’ai constaté que l’exsudat était plus facile à maîtriser à la deuxième séance. Cette observation explique mon choix de matériau dans ces cas. En l’absence de comparaison à constatations initiales, produits et conditions d’application comparables, elle ne permet pas de conclure à une supériorité sur l’ensemble des pâtes prêtes à l’emploi. [1]
Comment maîtriser la position du matériau dans le canal ?
Un confrère m’a demandé laquelle de deux distances retenir entre la limite de la pâte et la longueur de travail. Je n’ai proposé aucune valeur en millimètres. J’ai insisté sur l’importance de maintenir le matériau dans les limites canalaires. Dans une autre réponse, j’ai précisé que le patient ne ressent pas nécessairement de douleur au moment d’une extrusion. Le confort du patient, notamment sous anesthésie, ne renseigne pas sur la localisation de la pâte. [1]
Dans le secteur mandibulaire postérieur, les rapports entre les apex et le canal mandibulaire appellent une attention particulière. Gluskin et ses collègues ont décrit cinq cas de lésions neurologiques graves après extrusion d’une quantité importante d’hydroxyde de calcium dans la région du nerf alvéolaire inférieur lors d’une application à l’aiguille. En l’absence de dénominateur, cette série ne permet pas d’estimer la fréquence de la complication. La nature des lésions justifie d’évaluer la proximité des structures vasculo-nerveuses avant l’application et de choisir une méthode permettant de contrôler la progression du matériau. [5]
Fixer la date et l’objectif de la séance suivante
Mesurer un effet antibactérien dans une étude et déterminer si un canal peut être obturé sont deux évaluations différentes. Dans leur étude souvent citée, Sjögren et ses collègues ont comparé des applications d’hydroxyde de calcium de dix minutes et de sept jours dans des dents présentant des lésions périapicales. Après sept jours, ils ont observé un effet sur les bactéries ayant survécu à la préparation initiale. Ils n’ont pas comparé des intervalles de deux, trois ou quatre semaines entre rendez-vous. L’interprétation du résultat exige de préciser la durée étudiée et le critère mesuré. [4]
Chez certains de mes patients venus initialement avec un orifice fistuleux ou un écoulement, l’orifice était encore ouvert ou je ne pouvais toujours pas sécher le canal au contrôle prévu. Cette expérience m’a amené à adapter mes intervalles de suivi. Deux observations sont directement comparables. L’orifice fistuleux repéré à la première visite s’est-il fermé ? Un écoulement persiste-t-il à la réouverture du canal ? La date du rendez-vous peut être arrêtée d’avance, mais ces questions nécessitent un nouvel examen. [1]
Dans le protocole régénératif de l’AAE, l’intervalle d’une à quatre semaines correspond à la deuxième visite pour des dents immatures sélectionnées. Si des signes d’infection persistent alors, le document prévoit de reconsidérer la durée ou le choix du traitement antimicrobien. Le dossier peut distinguer la date prévue des constatations cliniques qui permettent réellement de passer à l’étape suivante. [3]
Application prolongée et dentine radiculaire
Lorsqu’une application se prolonge sur plusieurs mois, il importe de documenter le développement de la dent, l’épaisseur des parois radiculaires et la raison de cette prolongation. Dans mes publications, j’ai notamment abordé le cas des dents immatures à parois fines. Chez un patient revenu tardivement, la diminution radiographique d’une lésion ne renseigne pas sur la résistance mécanique de la dentine radiculaire de cette dent. Le suivi radiographique et l’étude de l’effet du matériau sur la dentine répondent à des questions distinctes. [1][7]
La méta-analyse en réseau de Sunlakawit et ses collègues a réuni 27 études de laboratoire sur la résistance à la fracture de dents permanentes humaines ou d’échantillons radiculaires. Dans les expériences sur des dents matures, des modifications de résistance ont été observées pour des durées d’exposition d’au moins quatre semaines. Aucun seuil temporel précis n’a pu être établi dans les modèles de dents immatures. Le risque de biais était modéré à élevé. On ne peut en déduire le jour où une racine se fracturera chez un patient, ni conclure qu’une application plus courte est sans risque. [7]
Éliminer la médication avant l’obturation
La planification de la médication entre les séances doit inclure son retrait. Sur 30 deuxièmes molaires mandibulaires extraites présentant des canaux en C, Ma et ses collègues ont mesuré par microtomographie le volume d’hydroxyde de calcium encore présent après élimination de la pâte. Les trois méthodes ont laissé des résidus. Le volume résiduel moyen était plus faible après activation sonique ou ultrasonique qu’après irrigation sans activation. C’est dans le tiers apical que subsistait la plus grande quantité de matériau. [6]
Dans un canal en C, l’aspect propre de la partie coronaire peut coexister avec des résidus apicaux. La mise en place de la pâte et son élimination doivent donc tenir compte de l’anatomie. Dans cette même étude, la différence de volume résiduel entre les groupes sonique et ultrasonique n’était pas significative. Le critère mesuré était la quantité de matériau restante. L’expérience ne permet pas de classer ces méthodes selon le succès clinique de l’obturation ou la cicatrisation périapicale. [6]
Que comparer à la consultation de contrôle ?
Consigner dès le départ le constat qui justifie la deuxième séance donne un objectif concret au contrôle. En cas d’écoulement persistant, il est possible d’en comparer l’abondance et de vérifier si le canal peut être séché. En présence d’un orifice fistuleux, on réexamine les tissus mous. Pour un protocole régénératif, on suit l’évolution des signes d’infection. Au retour du patient, il est utile de distinguer la persistance du signe initial d’une plainte nouvelle. Ce dossier indique au praticien et au confrère qui reprendrait le cas pourquoi la médication a été prolongée, l’étape de traitement modifiée ou le diagnostic réévalué. [1][3]