Пациент пришёл на лечение корневых каналов и говорит, что диабет у него под контролем. Он ввёл инсулин в обычное время, но из-за зубной боли не смог доесть завтрак. У другого пациента уровень глюкозы уже несколько дней выше привычного, а отёк лица нарастает с утра. В этих двух ситуациях я бы задал разные вопросы и принял разные решения. В одном случае важен неполный приём пищи, в другом срочность определяется возможностью распространения инфекции. [1][4]
В предыдущей учебной публикации я обратил внимание на анамнез и связь с врачом, который ведёт пациента по поводу диабета. С учётом современных рекомендаций я хотел бы уточнить два положения. Измерять глюкозу капиллярной крови перед каждым посещением у всех пациентов не требуется. Решение принимают с учётом симптомов и индивидуального риска. Не следует рутинно предлагать дополнительную дозу сахароснижающего препарата в кабинете ради коррекции одного высокого показателя. Сам по себе диагноз диабета также не служит показанием к антибиотикопрофилактике или назначению антибиотика после вмешательства. [1][2][3][5]
Как выбрать время с учётом распорядка дня пациента
При обновлении анамнеза уточните тип диабета, используемые препараты и способ контроля глюкозы. Спросите, были ли в последнее время эпизоды гипогликемии, при которых потребовалась помощь другого человека. По каким признакам пациент распознаёт снижение глюкозы? Случалось ли недавно, что снижение происходило без привычных предвестников? Например, перед длительным лечением моляра ответы помогают команде определить, за какими изменениями следить и будет ли полезно измерение до начала сеанса. [1][2]
В день приёма уточните время последней еды и последней дозы препарата. Если пациент по собственной инициативе пришёл натощак на обычное лечение под местной анестезией, это может создать проблему, особенно при использовании инсулина или другого препарата, способного вызвать гипогликемию. Если сеанс может задержать очередной приём пищи, учитывайте это при выборе времени. При седации, требующей голодания, или ожидаемом существенном изменении питания после вмешательства заранее согласуйте индивидуальный план питания и приёма препаратов с командой, ведущей диабет. [1][2]
Как сопоставить HbA1c и уровень глюкозы в данный момент
Полезно знать, когда в последний раз определяли HbA1c. Этот показатель отражает уровень глюкозы примерно за два-три месяца. Если в кресле у пациента появились потливость и дрожь, для оценки состояния необходимо быстро измерить глюкозу сейчас. Даже если последний показатель HbA1c находился в индивидуальном целевом диапазоне, симптомы у пациента, который ввёл инсулин, но не смог поесть, требуют серьёзного внимания. Имеет значение и время, прошедшее с последнего измерения до появления симптомов. [2][1]
При неожиданно высоком показателе уточните время измерения относительно еды, обычные значения пациента и сопутствующие жалобы. Если общее состояние удовлетворительное, а вмешательство плановое, стойкая нестабильность гликемии может потребовать согласовать другую дату с командой, ведущей диабет. Указание времени измерения, отмеченной пациентом динамики и срочности стоматологического вмешательства даёт врачу больше информации, чем общий вопрос о том, можно ли лечить корневые каналы. [1][2]
Например, можно сообщить коллеге, что сегодняшнее вмешательство плановое, пациент уже два дня не может доедать обычные порции и дома также отмечал высокие показатели. Затем задать конкретный вопрос: «Нужно ли при выборе времени повторного приёма заранее предусмотреть с вами изменения в питании или схеме лечения?» Отразите в карте, от кого получена рекомендация и какой следующий шаг согласован с пациентом. [1][2]
Если во время сеанса возникла гипогликемия
При внезапной потливости, дрожи или изменении поведения остановите лечение, безопасно удалите инструменты из полости рта и оцените сознание и способность глотать. Быстро измерьте глюкозу. Если пациент в сознании и может безопасно глотать, уровень около 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) или ниже требует приёма быстродействующей глюкозы. Повторите измерение через пятнадцать минут. При сохраняющейся гипогликемии повторите вмешательство и вызовите помощь в соответствии с клинической ситуацией. [2][1]
Пациенту с нарушенным сознанием или невозможностью безопасно глотать нельзя давать через рот пищу, питьё или гель. Вызовите экстренную медицинскую помощь и начните действовать по протоколу кабинета. При наличии глюкагона обученный сотрудник может применить его в соответствии с протоколом. Если высокая глюкоза сопровождается изменением сознания, продолжающейся рвотой или невозможностью пить, организуйте срочную медицинскую оценку без ожидания очередного измерения в кабинете. [2][1]
Подготовка к экстренной ситуации начинается до того, как пациент сядет в кресло. Заранее уточните вместе с коллегами, где находятся глюкометр и подходящие полоски, кто принесёт глюкозу и кто вызовет помощь. Записав время эпизода, наблюдаемые признаки, результаты измерений и ответ на оказанную помощь, вы сможете передать конкретные сведения команде, которая примет пациента. [1][2]
Отдельная оценка срочности одонтогенной инфекции
Если позволяет общее состояние, установите пульпарный и периапикальный диагнозы. Где расположен отёк и как быстро он меняется? Есть ли лихорадка, выраженное недомогание, затруднение открывания рта, глотания или дыхания? При ухудшении общего состояния на фоне инфекции, признаках распространения в глубокие ткани или угрозе дыхательным путям пациента следует направить в соответствующее отделение экстренной помощи. Ожидание улучшения гликемии в такой ситуации может задержать лечение инфекции. [3][4]
У иммунокомпетентных взрослых, если местное лечение доступно в тот же день, при симптоматическом апикальном периодонтите или локализованном остром апикальном абсцессе первоочередны эндодонтическое вмешательство и, по показаниям, дренирование. При появлении системных признаков, таких как лихорадка или общее недомогание, к устранению очага добавляют антибиотик. При выраженной иммуносупрессии или отсутствии быстрого доступа к необходимому вмешательству уточните границы применимости рекомендаций и потребность в направлении. Назначение антибиотика только по поводу зубной боли не устраняет заболевание пульпы. [3][4]
Отдельно обоснуйте профилактическое назначение перед вмешательством и лечение уже имеющейся инфекции. Например, пациенту с протезированным клапаном сердца или перенесённым инфекционным эндокардитом при манипуляциях на десне или в периапикальных тканях может быть показана профилактика эндокардита. Решение зависит от кардиологического анамнеза и характера вмешательства. Само наличие такого показания без дополнительных причин не требует продолжать антибиотик несколько дней. [5][3]
Наблюдение за заживлением вместе с пациентом
Что можно сказать пациенту с диабетом 2-го типа о заживлении после лечения каналов? В проспективном исследовании Арьи и соавторов были включены 60 моляров нижней челюсти с апикальными очагами, из которых 46 удалось обследовать через 12 месяцев. Рентгенологическая выраженность поражения снизилась в обеих группах. В группе с диабетом исследователи наблюдали периапикальное заживление реже. Ограниченный размер выборки и потери при наблюдении не позволяют пересчитать этот результат в персональный процент успеха. [6]
В конце сеанса обсудите цель контроля. Даже если боль уменьшилась, для оценки динамики апикального очага может потребоваться сравнение с предыдущим снимком. Объясните пациенту, когда планируется контроль и как связаться с клиникой при нарастании отёка или лихорадке. Уточните, что затруднение глотания или дыхания требует экстренной помощи. Если сегодня была гипогликемия или не удалось вовремя поесть, вернитесь к этому на следующем приёме, чтобы учесть опыт первого посещения в плане наблюдения. [6][4][1]