В одном моляре инструментальная обработка и ирригация завершены, каналы удалось высушить. В другом зубе один бумажный штифт за другим выходит влажным, а канал вновь заполняется экссудатом. На рентгенограммах обоих зубов может быть виден участок разрежения у верхушки корня. Для решения, которое врач примет в конце приёма, эта клиническая разница существенна. Прежде чем решать, использовать ли гидроксид кальция, я спрашиваю себя, почему именно этому зубу требуется второе посещение. [1][2]
В каких случаях стоит рассмотреть введение препарата между посещениями?
В клинических рекомендациях Европейского общества эндодонтологии уровня S3, опубликованных в 2023 году, чётко определена ситуация, в которой промежуточная медикация не требуется. При бессимптомном апикальном периодонтите постоянного зуба, если все необходимые клинические этапы выполнены надлежащим образом, рекомендовано завершить лечение за одно посещение без промежуточного внесения гидроксида кальция. Это сильная рекомендация, основанная на исследованиях рентгенологических признаков заживления. На практике врач учитывает как диагноз, так и объём лечения, который удалось выполнить в этот день. [2]
При регенеративном лечении зуба с незавершённым формированием корня и некрозом пульпы последовательность действий иная. В клиническом документе Американской ассоциации эндодонтистов (AAE), посвящённом этой процедуре, гидроксид кальция указан среди препаратов для внесения в канал во время первого посещения. При следующем посещении оценивают ответ на начальное лечение. Таким образом, открытая верхушка корня приобретает клиническое значение с учётом вида и цели вмешательства. Возможность пациента приходить на контрольные осмотры также входит в критерии отбора. [3]
Как экссудация из канала влияет на решение?
Отвечая на вопросы коллег, я различаю небольшую экссудацию, оставляющую след на кончике бумажного штифта, и постоянный обильный отток. Во втором случае я откладываю внесение гидроксида кальция на первом приёме и возвращаюсь к этому вопросу, когда отток уменьшается. Запись о первоначальном количестве экссудата и возможности высушить канал позволяет точнее оценить изменения на следующем осмотре, чем одна пометка о наличии отделяемого. [1]
В предыдущих публикациях я рассказывал и о выборе формы препарата. В некоторых случаях, когда я смешивал порошок с жидкостью до более густой консистенции, мне удавалось легче контролировать экссудацию на втором приёме. Это наблюдение объясняет мой выбор материала в тех случаях. Исходные проявления, использованные материалы и условия применения не сопоставлялись в сравнимых группах, поэтому по этому опыту нельзя говорить о превосходстве такой смеси над всеми готовыми пастами. [1]
Как контролировать положение препарата в канале?
Коллега спросил меня, какое из двух расстояний до рабочей длины выбрать при внесении пасты. Я не рекомендовал конкретного числа миллиметров. Я подчеркнул, что материал должен оставаться в пределах канала. В другом ответе я отметил, что при выведении пасты за верхушку пациент может не почувствовать боли в момент внесения. Отсутствие дискомфорта, особенно на фоне анестезии, ничего не говорит о положении материала. [1]
У боковых зубов нижней челюсти в этом отношении важна близость верхушек корней к нижнечелюстному каналу. Гласкин и соавторы описали пять случаев тяжёлого неврологического повреждения после выведения значительного количества гидроксида кальция в область нижнего альвеолярного нерва при введении препарата через иглу. Общее число процедур неизвестно, и частоту осложнения по этой серии определить нельзя. Однако характер повреждения указывает на необходимость оценить близость сосудисто-нервных структур и выбрать способ, позволяющий контролировать продвижение материала. [5]
Срок и цель следующего посещения
Антибактериальный эффект, измеренный в исследовании, и готовность конкретного канала к обтурации оценивают по разным критериям. В часто цитируемой работе Шёгрена и соавторов в зубах с периапикальными очагами сравнивали внесение гидроксида кальция на десять минут и на семь дней. После семи дней наблюдался эффект в отношении бактерий, сохранившихся после начальной обработки. Авторы не сравнивали промежутки между приёмами в две, три или четыре недели. При использовании результатов важно понимать, какую продолжительность изучали и что именно измеряли. [4]
У некоторых моих пациентов, обратившихся со свищевым ходом или отделяемым из канала, на плановом осмотре свищевое отверстие сохранялось или мне по-прежнему не удавалось высушить канал. После этого я пересмотрел интервалы между контрольными осмотрами. На практике можно оценить два конкретных признака. Закрылось ли свищевое отверстие, которое было видно на первом приёме? Сохраняется ли экссудация при повторном раскрытии канала? Дату визита назначают заранее, но ответить на вопросы можно только при повторном осмотре. [1]
В документе AAE по регенеративной эндодонтии интервал от одной до четырёх недель относится ко второму посещению при лечении отобранных зубов с несформированными корнями. Если на этом приёме сохраняются признаки инфекции, документ предусматривает пересмотр продолжительности или выбора антимикробной терапии. В карте полезно отдельно записать назначенную дату и клинические признаки, позволяющие перейти к следующему этапу. [3]
Длительное применение и состояние корневого дентина
Если препарат находится в канале несколько месяцев, важно отметить степень формирования зуба, толщину стенок корня и причину продления лечения. В своих публикациях я уделял особое внимание зубам с несформированными корнями и тонкими стенками. Уменьшение очага на снимке у пациента, который опоздал на контроль, не позволяет судить о механической прочности дентина его корня. Рентгенологическое наблюдение и изучение влияния препарата на дентин отвечают на разные вопросы. [1][7]
В сетевой метаанализ Сунлакавита и соавторов вошли 27 лабораторных исследований устойчивости к перелому постоянных зубов человека или образцов их корней. В опытах на зубах со сформированными корнями изменения прочности выявляли при экспозиции от четырёх недель. В моделях несформированных корней установить временной порог не удалось. Риск систематической ошибки в работах оценивался как умеренный или высокий. Эти данные не позволяют предсказать день перелома корня у конкретного пациента или считать риск нулевым при более короткой экспозиции. [7]
Удаление препарата перед обтурацией
Планируя внутриканальную медикацию между посещениями, следует предусмотреть и способ удаления пасты. Ма и соавторы с помощью микрокомпьютерной томографии измерили остаточный объём гидроксида кальция в 30 удалённых вторых молярах нижней челюсти с С-образными каналами. Материал сохранялся при всех трёх методах удаления. Средний остаточный объём при звуковой или ультразвуковой активации был меньше, чем при ирригации без активации. Наибольшее количество материала оставалось в апикальной трети. [6]
Даже если коронковая часть С-образного канала выглядит чистой, в апикальной области может сохраняться паста. Поэтому анатомию следует учитывать и при внесении, и при удалении препарата. В том же исследовании значимого различия в количестве оставшегося материала между звуковой и ультразвуковой активацией не обнаружили. Оценивали именно объём остатков. По этому эксперименту нельзя установить, какой метод обеспечивает лучший клинический результат обтурации или более благоприятное периапикальное заживление. [6]
Что сравнивать при повторном осмотре?
Если в карте зафиксирован признак, из-за которого понадобилось второе посещение, у осмотра есть конкретная цель. При сохранявшейся экссудации можно сравнить количество отделяемого и возможность высушить канал. При наличии свищевого отверстия осматривают мягкие ткани, а при регенеративном лечении оценивают динамику признаков инфекции. Сохранение первоначального признака и появление новой жалобы важно отметить по отдельности. Такая запись показывает лечащему врачу и коллеге, который продолжит лечение, почему было решено продлить экспозицию, перейти к другому этапу или пересмотреть диагноз. [1][3]